长久以来，腹主动脉瘤被认为是一种主要影响男性健康的疾病。在大于 65 岁的人群当中，男性腹主动脉瘤的患病率相比女性高 3～4 倍。事实上，女性腹主动脉瘤的危险因素与男性人群是一致的：年龄、吸烟情况、高血压、家族史。而有研究显示，在女性患者中，吸烟与发病的相关程度要高于男性患者。
看来，腹主动脉瘤真的是男女有别，那么，临床医生更关心的其诊治、预后等的区别到底表现在哪里呢？
近日，美国波士顿 Beth Israel Deconess 医学中心的 Lo 等医生在 Journal of Vascular Surgery 上发表了有关女性患者腹主动脉瘤临床特点的综述。
筛查
超声筛查可以低成本、有效地预防男性患者中腹主动脉瘤破裂、降低死亡率。
血管外科协会（SVS）、欧洲血管外科协会、和美国预防服务工作组组（USPSTF）推荐针对年龄超过 65 岁的男性（特别是有吸烟史或家族史的男性）进行一次超声腹主动脉瘤筛查。对于女性人群，则没有与之相对应的多组织的筛查建议共识。
血管外科协会建议年龄大于 65 岁的女性，在有吸烟史或家族史的情况下有必要进行筛查。而 USPSTF 则因为发病率低、证据不充分，并不建议对女性人群筛查腹主动脉瘤。
病理生理学
腹主动脉瘤被认为是退行性变的结果。其主要的特征是血管平滑肌细胞的减少和血管壁上弹力层、外膜的结构退化。腹主动脉瘤在不同性别人群中患病率不同的原因被认为归咎于雌激素的保护作用。
在体外实验和动物模型上，雌激素被证实可以减缓血管内胶原破坏和重构，同时也可以降低细胞因子的产生、生长因子的表达、慢性炎症反应等促进腹主动脉瘤产生的过程。同时，动物实验也提示雄激素对腹主动脉瘤的产生有直接的促进作用。
疾病进展
在女性患者中，腹主动脉瘤的生长速度要高于男性患者：在检测期间破裂的可能性是男性的 4 倍，因破裂而死亡的可能性是男性的 3 倍。在破裂时，女性的腹主动脉瘤直径要比男性患者小 5～10 毫米。
关于腹主动脉瘤在女性患者中生长速度比男性快的原因，目前的设想有如下几种：1. 几何学和生物力学性质的差异；2. 在男性患者中，较低的社会经济地位导致对疾病的监测较少，进而导致腹主动脉瘤破裂风险增大，但类似的关联没有在女性患者中发现； 3. 女性的腹主动脉直径普遍比男性要小，相同大小的动脉瘤可能代表其扩张程度更大，意味着疾病更为进展。
一旦腹主动脉瘤破裂，女性患者的预后要差于男性患者。一项加拿大的研究显示：相比合并症类似的男性患者，更少的女性患者在腹主动脉瘤破裂后接受修复术。1995 年至 2006 年的 Medicare 数据显示：腹主动脉瘤破裂的患者，女性患者在接受开放修复术后 30 天的死亡率比男性患者高 8.9%，在接受腔内动脉瘤修复术（EVAR）后的 30 天死亡率比男性患者高 7.1%。
该研究随访 6 年后发现，腹主动脉瘤破裂患者无论接受开放手术还是 EVAR，男性的预后均优于女性，女性的再入院率也较高。 这一项研究还发现，女性是死亡的独立危险因素。
修复术指征
因为女性患者的腹主动脉瘤与男性相比更易破裂、破裂时的直径更小、破裂后的结局更差，关于女性腹主动脉瘤是否应该在更小直径时接受修复术有着很强的争议。
2003 年，全美血管外科委员会和血管外科协会 (SVS) 建议：腹主动脉瘤直径在 4.5～5.5 厘米时考虑修复；2009 年 SVS 更新的指南则建议：年轻、健康的患者，尤其是女性患者，其腹主动脉瘤在 5.0～5.4 厘米之间可能可以从尽早修复中获益。
同时，4 项临床随机试验（UKSAT、ADAM、CESAR、PIVOTAL）都单独得出结论，认为早期修复动脉瘤（直径 4.0～5.5 厘米）对短期或长期死亡率没有益处。但上述临床试验的样本中女性患者入选比例低，可推广性有限。
除去证据等级不足外，反对早期修复的重要理由是女性患者修复术后的结局较差，此时手术干预的风险可能会高于获益。
修复方法
目前，随着腔内动脉瘤修复术（EVAR）在围手术期的并发症发生率、死亡率的降低，它已经成为腹主动脉瘤修复的首选方案。但来源大数据库的回顾性分析却显示女性患者择期 EVAR 的围手术期死亡率更高。
与之相对应的是，单中心的经验报告或区域数据库来源的研究则显示，择期 EVAR 的女性患者围手术期死亡率与男性比较相近。这些临床研究的不同结论提示两种可能：1. 基于中心、区域的研究样本量不足，未能比较出差异；2. 在这些样本量较小的研究中，女性患者接受手术的中心诊疗水平较平均水平高。
关于女性患者接受择期修复后并发症发生率、死亡率较高的解释有如下：
1. 腹主动脉瘤一般在女性患者中比男性患者迟 10～15 年出现，导致女性患者接受修复术时年龄较大。
2. 女性患者心血管危险因素的干预程度不如男性。例如更少被问及吸烟情况、降脂药物使用更少、女性糖尿病伴高血压患者达到目标血压的比例更少等。
3. 女性的身体体积更小，动脉也更狭窄，因此女性解剖结构达不到手术装置使用标准的可能性更大，使得接受 EVAR 的女性患者要少于男性患者。而在接受 EVAR 的女性患者中，因为血管较为狭窄，她们比男性更容易发生入路相关性并发症。
4. 腹主动脉瘤的诊断标准在男性和女性患者中是一样的，当女性患者接受修复时，其疾病进展更为严重。因为女性并不接受常规筛查，对腹主动脉瘤的诊断也容易延误。
修复后随访
接受 EVAR 的患者需要终身随访，以期发现并预防可能的内漏、支架移位、支架失功、动脉瘤的持续增大等。关于 EVAR 后长期的支架相关性并发症和二次介入，回顾性分析没有发现性别差异。
总结
虽然女性的腹主动脉瘤发病率较低，但女性患者在诊断时比男性患者年龄更大、动脉瘤发展更迅速、破裂可能性更大。因此，具有多个危险因子和家族史的女性，应该早期接受腹主动脉瘤筛查。
女性患者是否应该在腹主动脉瘤直径较小时接受修复仍有争议，但越来越多的数据显示男女患者 接受择期 EVAR 有着相近的死亡率。
女性腹主动脉瘤患者因为解剖结构的原因，手术并发症更多，但这可以通过更先进的设备来克服。同时重要的是，临床医生应该对女性人群心血管危险因素与女性患者术后并发症保持高度的警觉。
