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下面开始正文
胰腺假性囊肿和透壁性坏死是急性胰腺炎的常见并发症，发生率约 10%。其治疗方法为：
囊肿直径超过 6 cm 或破裂、继发感染、压迫邻近器官导致梗阻性黄疸或胃出口梗阻等并发症时，考虑引流；出现透壁性坏死、经皮或经内镜引流失败或存在脓毒性休克需迅速控制腹腔内感染时，考虑手术。
法国消化外科医生 Gerin 等评估了腹腔镜辅助下开腹胰腺假性囊肿-胃吻合引流术及胰腺清创术治疗胃后部胰腺假性囊肿伴坏死的可行性和有效性，结果发表在近期的 Surg Endosc 杂志上。
研究纳入 2011 年 1 月～2014 年 10 月间 42 例急性胰腺炎透壁性胰腺坏死伴假性囊肿形成的患者（图 1），平均年龄 61 岁。其中 31 例行保守治疗（经内镜和/或影像学引导下引流），11 例行腹腔镜辅助下开腹胰腺假性囊肿-胃吻合引流术及胰腺清创术，平均手术时间 190 min。
图 1 术前 CT 提示胃后部（白色星状）坏死性胰腺炎（白色箭头）伴假性囊肿
手术过程如下：
第一步：行胃造口术。
经腹部中线切口（一例患者行双侧肋下切口外）在胃前壁作 5 cm 切口，同时放置 4 条缝线以更好地暴露胃后壁。通过触诊或超声定位假性囊肿，用电刀在胃后壁行 4～6 cm 纵切口，同时放置 3/0 单丝不可吸收缝线（视频 1）；
第二步：在 30 度腹腔镜辅助下，谨慎采用 Duval 夹彻底移除坏死胰腺组织（图 2），确保清楚完整，止血充分（视频 2），不伤及囊肿内血管（图 3）；
图 2 胰腺囊肿-胃吻合术及坏死组织清除术中 Duval 夹的使用（前面观）
图 3 腹腔镜辅助的胰腺囊肿-胃吻合术（前面观）
第三步：彻底清除坏死组织后，经胃后壁切口放置鼻胃管进入囊肿腔（图 4），利于术后抽吸囊液和冲洗囊腔。用 3/0 单丝可吸收双层缝线缝合胃前壁；最后行空肠造口术给予肠内营养。
图 4. 经胃后壁切口放置鼻胃管入囊肿腔
术后经鼻胃管使用 1～2L 水抽吸冲洗；经空肠造口给予肠内营养；术后第 7 天口服造影剂行腹部 CT，保证胃前壁缝合完整，假性囊肿充分引流。移除鼻胃管，正常进食后拔除腹部引流管，术后 6 周无其它并发症时，关闭空肠造口。
该病例系列中，术后无死亡病例，平均住院日 16 天，平均随访时间 10 个月，有 1 例复发，2 例出现并发症，包括 1 例术中肠系膜上静脉损伤和 1 例术后出血。术后平均住院日 16 天，平均随访 10 个月，有 1 例复发。图 5 为腹腔镜辅助囊肿-胃吻合术后 3 年的腹部 CT，提示胃后部囊肿未复发。
图 5. 腹腔镜辅助囊肿-胃吻合术后 3 年腹部 CT，提示胃后部囊肿无复发（白星）
视频 3 介绍了采用 Diabolo 覆膜自膨式金属支架行坏死组织清除术的过程，最后沿 Diabolo 支架放置鼻胃管入囊腔以利于引流。
视频 4 中介绍了一例胰腺囊肿胃吻合术中发现胰腺坏死中央部位有胃十二指肠动脉，应采用腹腔镜仔细探查，避免损伤大血管。
总结
对于胃后部胰腺假性囊肿伴坏死的患者，传统手术清除不彻底，易损伤血管；微创手术预后较好，现多提倡升级疗法，即先经皮或内镜引流，无明显改善时，行腹膜后胰腺坏死组织微创清除术。多中心研究结果表明，此升级疗法并发症发生率及死亡率均较低。
Gerin 等行腹腔镜辅助下开腹胰腺假性囊肿-胃吻合引流术，认为该术结合开腹和腹腔镜的优势，充分内引流，降低术后并发症发生率，住院日短，但术中血管损伤风险高，尤其是肠系膜上动脉和胃十二指肠动脉，须谨慎操作。
