腹腔镜手术操作技巧有哪些? 手术中有何需要注意的事项？腹腔镜下肝癌切除术指征是什么？手术中的禁忌证有哪些？你是否一直困惑着？没有找到满意的答案呢？
2016 年 3 月 9 日，丁香园特邀南通大学附属医院普外科及肝胆外科主任陈钟教授（丁香园账号为 chenz9806），就「腹腔镜下肝癌切除术的有关问题」这一主题进行了一期微访谈。现整理精彩问答，供大家回顾学习：
问答一：
x***浪提问：请问陈教授，如何在平时学习锻炼腹腔镜操作技术？有可靠的练习软件或经验技巧吗？毕竟动手机会太少。
陈钟教授答： 丁香园网站上有很多相关资料可以进行参考学习，初学者可先在腔镜模拟器上进行操作锻炼，在日常工作中应多参加手术积累经验，先从扶镜手开始熟悉腔镜操作，而后逐渐成长为助手和主刀医生。
问答二：
浩**星提问：陈教授你好，请问手术过程中断肝器械如何选择？关于超声刀的使用有何经验与建议？
陈钟教授答： 对于断肝器械的选择，每位医生有不同的喜好。对于不同深度的肝实质建议采用不同的断肝器械。对于据肝表面 2 cm 内的肝脏实质，可以采用单极电凝，超声刀等。
对于深度超过 2 cm 的肝实质可以采用超声刀、Enseal、Ligsure，主要管道可采用直线切缝合器。我们的体会超声刀是最常使用的断肝器械。
超声刀可模仿开腹手术中使用血管钳，采用压榨法压榨肝组织，管道近端用钛夹、hem-o-lock 或可吸收夹夹闭，远端超声刀离断。若肝组织质地较软，应用超声刀逐步深入；若肝组织质地较硬，合并肝硬化，超声刀宜小口慢凝进行断肝操作。
问答三：
a***y 提问：陈教授您好，在腹腔镜下行肝癌切除时若出现难以控制的出血该如何处理？您有没有遇到过或见别人经历过，希望您介绍下手术台上应急处理经验。另外，还想请您讲一下腹腔镜操作下止血的手术技巧。
陈钟教授答：首先以预防为主，术中一旦遇到出血，应首先明确出血来源（肝静脉、门静脉、肝动脉）。术中出血的及时处理很重要，以免积少成多，难以收拾。可用小纱布压迫吸引后寻找出血点。
若为断面渗血，可用电凝止血。小的脉管出血可以用钛夹或 hem-o-lock 夹闭。较粗的脉管出血时，可以用 prolene 缝合破口。若为肝静脉撕裂，首先应降低 CO2 气腹压力，冲吸管适当放水封住血管漏口，以减少气体栓塞风险。必要时输注血浆及红细胞。如果出血量较大，不能控制出血应及时中转开腹，不能为了「腔镜手术而腔镜」。
问答四：
a***d 提问：尊敬的陈教授，您好。腹腔镜肝切除在哪些情况下需中转开腹。
陈钟教授答： 出现以下情况宜及时中转开腹，其中术中出血难以控制是中转开腹的主要原因，其次术中肿瘤难以准确定位，导致术者难以确定切除范围；此外，患者不能耐受气腹也是中转开腹的一个原因。
问答五：
yu***ue 提问：陈教授，我们在您的文章中看到三维影像系统辅助术前评估，请问应用价值如何？
陈钟教授答：通过 CT 三维重建可以进行术前影像学评估, 导入肝切除规划系统，精确评估肝脏体积、肿瘤体积、拟切除区域体积，还可精确显示肝脏的血管、胆管结构，同时可以对肿瘤进行精确定位，为肝切除手术方案的制定，提供参考。通过模拟肝切除，了解腹腔镜肝切除的可行性和根治性，为腹腔镜精准肝切除创造条件。
问答六：
CH***N 提问：陈教授您好！第七，八段肝切除腹腔镜下操作比较困难，您是如何做到的？机器人在这方面有优势吗？谢谢！
陈钟教授答：术中充分游离肝周韧带对暴露肝脏肿瘤周边至关重要，本团队的经验是通常采取「由近及远」、「由前向后」、「先上后下」的策略进行肝周围组织游离操作，在游离肝膈面韧带时可手术床头抬高，助手利用无创器械向下充分压低肝脏，帮助术者解剖第二肝门处以充分显露第二肝门，从而避免进行断肝操作时误伤下腔静脉或肝静脉。
在游离肝脏后方韧带时助手的配合暴露非常重要，助手可以通过两辅助操作孔应用无创器械来充分抬高肝脏，主刀用无创钳向下牵拉肝后方组织，这样才能充分暴露术创。机器人手术已在部分医院开展，其术中的微创性得到一定的认可，但在肝 VII VII 段等困难部位的报道仍较少。
问答七：
上**73 提问：陈教授，麻烦您解答哪些位置的肝癌能通过腹腔镜切除？谢谢！
陈钟教授答： 根据 2008 年在美国 Louisville 举行的首届国际腹腔镜肝切除大会上达成的共识，认为位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段肿瘤是腹腔性肝切除的最佳适应证，而后上肝段 (Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ) 肿瘤并不适合用腹腔镜肝切除。
主要因为这些部位的病灶在腹腔镜下很难显露和切除，此外靠近主要脉管的肿瘤也因为出血较难控制以及切缘阳性问题而致术者较少采取腹腔镜手术。结合本团队经验，早期开展腹腔镜肝切除宜选择左外叶或右叶边缘病灶。
腹腔镜肝左外叶切除已成为目前腹腔镜肝切除的金标准。但随着腹腔镜器械的发展和术者经验的积累，越来越多困难部位的肝肿瘤可通过腹腔镜技术完成切除。
问答八：
lu***28 提问：请问陈教授，合并肝硬化的患者腹腔镜手术渗血怎么处理？
陈钟教授答：我国原发性肝癌患者常伴严重的肝硬化，术前需纠正异常凝血功能。血小板较低的病人，应予以术前补充血小板。术前通过 CT、MR 及三维重建等技术明确肿瘤周边脉管情况，术中有目的的进行预处理，减少术中出血。术中创面少量渗血可采用电钩喷凝、双极电凝止血或缝线缝合。此外还涉肝门阻断的方法、断肝的器械选择及技巧等，总而言之尽量减少术中出血。
问答九：
a***84 提问：陈主任，您好。腹腔镜肝癌切除手术需要常规进行肝门阻断吗？有哪些肝门阻断的方法？贵单位有什么经验？
陈钟教授答： 我们团队对腹腔镜下肝切除肝门阻断的认识从早期多数病例不进行肝门阻断，到目前根据患者的具体情况决定是否需行肝门阻断及阻断方法。本团队体会如下
1. 位于 II、III 段、肝脏边缘（IVb、V、VI 段），肝脏表浅（VII 段表浅）的病灶可不进行肝门阻断。
2. 对于特殊部位（如 VII 段深部，VIII 段），肝硬化严重的患者 可行肝门阻断（Pringle 法）。
3. 行半肝手术可选择性肝门阻断 。
问答十：
l***06 提问：腹腔镜下胆道整形有何优势？腹腔镜下胆肠吻合注意事项有哪些？
陈钟教授答： 腹腔镜胆肠吻合有一定的难度。术中将空肠袢上提至第一肝门后，由助手分别用无损伤钳抓住空肠吻合口的两端，术者先于 3 点、9 点方向将胆管空肠缝合 2 针，后壁行连续缝合，边缝合边收紧缝线。前壁缝合可采用连续缝合或间断缝合。
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