目前对于直肠癌的治疗主要是手术切除癌变组织，但是对于低位直肠癌，往往因为保肛失败而不得不永久性造口。顾名思义，造口术是通过手术方式在腹壁上建立一个身体排泄废物的开口。接受该手术的患者必须在造口处佩戴特殊的装置（造口袋）用于收集排泄物。这不但改变了身体正常排泄废物的方式，而且对患者来讲，这也对生活产生了巨大的不便。
近期来自国外的一些学者提出了「观察等待」疗法这一全新的理念，这一理念完全颠覆了目前对于恶性肿瘤治疗指南的认知。目前许多学者对于这一全新理念争论不休，来自英国的 Dattani 为此提出了自己的看法，最终其观点发表在 British Journal Of Surgery 上。
什么是观察等待疗法？
受试者均接受了术前放化疗，其中未获得完全缓解的患者进行手术切除，得到完全缓解的患者则进行观察等待疗法，即：
在随访的前 2 年，患者每 4～6 个月便接受一次直肠指检、磁共振影像扫描、内镜检查，以及胸部、腹部和骨盆的 CT 扫描等。此外，这两年中还接受至少两次的癌胚抗原检查。
一旦发现异常，则需要迅速转为积极放化疗或外科手术治疗。
正方观点
是什么促使观察等待疗法的出现？支持方观点如何？
1. 对于直肠癌放疗来讲，获得完全缓解不足为奇。
早在 1914 年，Charters Symonds 就报到了一个可肛诊到的低位直肠癌患者对镭放射有应答，在进行了连续 5 天的放疗后，该患者包括眼睛和手指症状均消失不见，最终这个患者因为发展为直肠纤维化最终接受结肠造瘘。几个月后，该患病的直肠被切除，但此时病理学却发现在切除的组织中并未发现肿瘤残留。
2. 非手术疗法的出现无论对于医生还是对于患者，都是极具吸引力的，尤其在目前患者高龄化、虚弱患者以及多个合并症的患者比例增多的情况下，非手术治疗显得格外令人关注。
3. 观察等待疗法虽然一直备受争议，但是在直肠癌在过去十年中，受试者通过新辅助放化疗（CRT）可以获得完全缓解。持续的临床观察、内镜技术检查以及放射学检查可以协助受试者避免外科手术治疗。这个结论对于那些需要经腹会阴联合切除肿瘤（APE）的患者来讲是一个好消息，因为这样可以避免永久性造口。
4. 与此同时，对于那些需要恢复性低位前切除的患者来讲期望与等待疗法无疑是最为合适的，因为在 CRT 后，低位吻合将大大增加围手术期风险，特别是漏、以及 CRT 联合低位结直肠或结肠肛管吻合所带来的功能不良。受益于观察等待疗法这些不良结局也许可以被克服。
5. 虽然随后证实了直肠腺癌对于放疗不敏感，但是在不考虑改善生存率的情况下，通过新辅助放疗，在缩小原发肿瘤尺寸、提高可操作性和局部复发率方面，其优点显而易见。目前建议在精确的临床和放射学分期基础上，对于中高直肠癌风险的患者，支持新辅助放疗或化疗。
6. 新辅助 CRT 不推荐一开始就对患者进行外科根治性手术治疗，它认为以完全缓解作为作为生物学指标去评估良好预后更为合理。
7. 观察等待疗法的一个核心问题是精确的应答程度。
在高强度随访策略支持下，Maas 和他的同事们结合直肠触诊、管腔评估以及影像手段，预测高达 98% 的患者可以获得完全应答。在长期随访中，尽管 90% 的患者在完全应答后的第一个三年里，发现了管腔再发肿瘤，但是通过观察与期望疗法，可以将肿瘤再发的时间推迟到 5 年甚至以上。
反方观点
很多学者对待观察等待疗法持怀疑态度，比如新辅助 CRT 完全应答的比例？是否新辅助 CRT 在患者方面应该有选择型？是否这个策略是相对安全的？
1. 在经过过去十年的长期随访后发现，单一使用放疗作为新辅助治疗会加剧功能障碍、增加发病率以及增加二次癌症风险。
2. 许多批评观点认为，肿瘤位置很可能起着关键角色。比如较低位置的直肠肿瘤也许意味着更好的应答，这是因为相比较高位直肠肿瘤，低位直肠肿瘤会出现更多的症状，从而低位直肠肿瘤发现较早。此外，相比较中高位直肠肿瘤，低位直肠肿瘤靶向放疗更为精确。
3. 适合观察等待疗法的患者人数相对较少，并且很多入选患者没有获得完全应答（在两个队列研究中仅有 10% 的人获得完全应答）。
4. 所有支持观察等待疗法的政策建议在起初的 1～2 年里，每三个月联合临床、内镜以及放射影像学（包括 PET-CT）等手段对患者进行评估，之后频率递减。这个密集的、高频的长期监测会对患者长期的依从性、医疗资源以及费用方面产生不良影响
5. 精确识别最可能获得完全应答而不需要外科手术治疗切除病灶的患者任然是一个核心问题。
在一些队列研究报告中，报道了临床分期为 T1 和 T2 的直肠癌，在直肠切除后各自仅有 58% 和 28% 获得了 ypT0N0（病理完全缓解率）。在这种情况下的早期癌症，为了诱导完全缓解而使用大剂量的放疗，这样的过度治疗将会把患者长期暴露于毒性环境或肠功能障碍的环境中，特别是对于一些 CRT 应答失败而不得不考率手术外科治疗的患者。
作者总结
1. 对于观察等待疗法的探索我们还有很长的路要走，但是即使是怀疑论者也应该承认，受益于新辅助 CRT，病理确定可以发现许多患者在临床、放射影像学以及内镜学方面将获得完全应答。
2. 与此同时，在新辅助 CRT 之后以及主要手术操作之前，患者应该被通知在切除的样本组织中可能找不到癌症组织。而对于那些手术操作前已经明显完全应答的患者，许多患者希望推迟或者避免手术操作，对于这些患者，在进行主要的手术操作之前，应该避免手术。
