2016 年医学考研试题有这样一题，在丁香园论坛普外版面引发了热议，原帖由@愤怒的老蔡发布，点此可以进入帖子查看。
今天，编者带大家一起先做下这道题，然后看看热议点在哪里，希望能引发大家的思考。
题目：男性，62 岁，脓血便 3 个月，结肠镜检距肛门处 7 cm 可见直肠肿瘤，直径约 2 cm，活检示直肠癌，合理的手术方式是什么？
A.Hartmann 术；B.Miles 术；C. Dixon 术；D. York-Mason 术
若有新手对以上四个选项的英文术式不熟悉，请对照下面书本内容（直角引号内的部分），复习后再选择吧。
A.Hartmann 术
即经腹直肠癌切除、近端结肠拉出造口、远端肠管封闭手术。
该手术优点是操作容易，手术时间短，出血及并发症少，恢复期短。缺点是根治性差，并且人工肛门给生活带来不便，生存质量低。
图 1 Hartmann 术示意图
B.Miles 术
即腹会阴联合直肠癌切除术，「原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约 5 cm 直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性结肠造口。」
图 2 Miles 术示意图
该术式特点是切除病变彻底、治愈率高，为下端直肠癌及肛管癌的主要手术方法。然而，其缺点也非常明显，即手术损伤大，永久性肠造口，生存质量低。
C. Dixon 术
即直肠低位前切除术，或称「经腹直肠癌切除术，是目前应用最多的直肠癌根治术，原则上适用于腹膜返折以上的直肠癌。一般要求肿瘤距齿状线 5 cm 以上，远端切缘距肿瘤下缘 2 cm 以上，以能根治切除肿瘤为原则。」
图 3 Dixon 术示意图
Dixon 可谓各种直肠癌切除术（局部切除术例外）后控便能力最好的术式。
D. York-Mason 术
即经骶骨旁途径手术，属于直肠癌局部切除术的一种，直肠癌具备如下条件者可考虑作局部切除：
「肿瘤位于直肠中下段；肿瘤直径在 2 cm 以下，占肠壁周径应＜30%；大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡形成；肿瘤位于粘膜下层，未侵及肌层；组织学类型为高、中分化腺癌者。」
至此，可以选择了吧？另外，你认为该题存在争议吗？
其实，排除 A 和 D 应该不难，关键是 B 和 C。
浏览了站友们在这两个选项上显然产生的分歧，概括出来无外乎以下几个方面：
1. 分析题目的考点，探索试题答案。
教科书上说 Dixon 适用于「肿瘤距齿状线 5 cm 以上」，属于「＞5 cm」范畴；而本题中患者直肠癌距肛门 7 cm，也即距齿状线恰好 5 cm，属于「＝5 cm」范畴。故不宜采用 Dixon 手术，答案选 B。
2. 尊重临床实际，用事实说话。
当然应选 C，因为前几天我们做的一例 Dixon 手术，其肿瘤就是距肛缘 7 cm、直径 3 cm。
3. 质疑教科书，发现各书描述不一致。
上面文章中引用的内容为 7、8 年制《外科学》教科书，属于研究生教材，而该试题为考研试题，以其为准则按说不会错。然而，在非常权威的专业书籍《黄家驷外科学》一书中，对直肠癌 Miles 术的描述（直角引号部分）如下：
「适用于距肛门 5 cm 以内的直肠癌（但肿瘤较大，浸润明显，或骨盆狭窄的肥胖患者以及肿瘤浸润范围大者距肛门 7 cm 内亦可行 Miles 手术）。」
而对直肠癌 Dixon 术的描述（直角引号部分）如下：
「适用于直肠癌下缘距肛门 5-7 cm 以上的肿瘤，切除肿瘤及肠段后，将结肠与直肠或肛管在腹腔内行对端或侧端吻合。该术式保留了肛门及肛管括约肌。若吻合在腹膜返折以下，又称低位前切除术。」
显然，据此应选择 C 选项。
当教科书自相矛盾，所出试题的「标准答案」是什么已经不重要了，不是么？
最后，作者要强调两点：
1. 牢记要根据术中探查来最终决定手术方式。
因为，腔镜检查所测的距离，与手术中实际探查的数值可能有一定出入。
该病例腔镜下得到的肿瘤位置数值恰在两种术式的临界区，因而更不能轻易就此确定手术方式。术前谈话切勿忘记沟通好这一点。
2. 尽信书不如无书。
一方面，知识的更新有滞后，书中描述的方案不一定是现阶段的最佳治疗方案，或许已经被替代。
另一方面，该患者手术方式的选择，除了按照书中所讲，还要结合患者实际情况，比如病人体质、意愿、肿瘤浸润程度等各因素来决定。
读到这里，相信你一定有了自己的判断和思考。临床工作中若遇到类似的病人，相信你一定能设计出合理的方案，达到满意的效果。
本文作者 beta（丁香园 ID：axun_dxy），首发于普外时间，感谢授权。
参考文献
1. 陈孝平主编，《外科学》（下册）（8 年制及 7 年制教材），人民卫生出版社。
2. 吴孟超，吴在德主编，《黄家驷外科学》，第七版，人民卫生出版社。
