问答集锦:这些甲状腺手术技巧 吴高松教授无私传授

2016-03-30 17:20 来源:丁香园 作者:beta
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近日,丁香园有幸邀请到了华中科技大学同济医学院附属同济医院甲乳外科副主任吴高松教授(丁香园用户名:wugaosong),与大家一起探讨了「甲状腺手术神经旁腺功能保护技巧及兵器的合理使用」。现整理精彩问答,供大家回顾学习。

问答一

r***g 提问:吴教授您好,几年前就在丁香园拜读过大作,甲状腺吴氏切除法。受益匪浅,几年过去了,不知道吴教授能否分享新的技巧和经验?谢谢!

吴高松教授答:甲状腺逆行切除手术理念—— 甲状腺切除术从甲状腺下极开始,依次显露喉返神经、下极上极甲状旁腺、甲状腺下极上极动静脉血管以及喉上神经;途中依次「遇见」各项甲状腺重要毗邻结构,并小心保护,本着「成竹在胸」「不招惹」的原则减少术后并发症;俗称「脱毛依」法。

其优点在于: 

1. 甲状腺血管的从容处理:甲状腺下极动静脉最容易显露并保护,从下向上,随着甲状腺腺体的游离,甲状腺中部及上极血管也暴露与视野之中,为离断血管带来极大的便利,不仅能减少出血,还可以是手术视野更清晰,减少神经及甲状旁腺的损伤; 

2. 喉返神经的完美邂逅:多数喉返神经沿气管、食管间沟上行,在环甲关节后方进入喉,但是喉返神经的变异临床并不少见,变异包括非返性喉返神经、单侧并行双喉返神经以及喉返神经多分支变异,无论何种变异都可以通过逆行切除时进行喉返神经的谨慎显露,对于变异者及时拉响警报,减少喉返神经损伤率;

3. 甲状旁腺 Trick-or-Treat:(1)利于术中寻找甲状旁腺,临床最常见甲状旁腺为喉返神经入后前外 1 cm 处;(2)甲状旁腺的血供多数来源于甲状腺下动脉,且可以通过对甲状腺血管的暴露对甲状旁腺的血供予以保护,从而进行甲状旁腺功能保护。

4. 喉上神经 Hide-and-Find:喉上神经的损伤被多数外科医生忽略了,近来的研究发现多数喉上神经外支并未直接进入环甲肌,甚至与甲状腺上极以及甲状腺上极动脉有着千丝万缕的关系,若贸然从上极处理,则由于血管及腺体暴露不清极易造成喉上神经损伤,逆行法则可以避免。 

问答二

Q***2 提问:什么是吴式切除?

吴高松教授答:吴高松甲状腺切除术式——Thyroidectomy with Wu gaosong's procedure、Carbon nanoparticles for identifying lymph nodes and protecting parathyroid glands 已先后发表于 VideoEndocrinology 杂志,有兴趣者可登录该网站(点击进入)查询,欢迎批评指正。

福利:吴高松教授已授权丁香园在普外时间微信公众号发布其手术视频,扫描下方二维码关注普外时间,然后在普外时间微信对话框内回复口令「6005」即可观看:甲状腺全切伴左侧中央区淋巴结清扫术。

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友情提醒:请勿在本文末回复口令,请切换到普外时间微信公众号再回复口令。

问答三

汉***生 提问:请问吴教授:1. 甲状腺上动脉不结扎单用超声刀或电刀凝固切断方法的使用技巧和注意事项,止血可靠吗?2. 如何避免超声刀和电刀的热效应损伤喉返神经和旁腺。谢谢!

吴高松教授答:十年前我们提出甲状腺手术「两大原则、五大技术改进」血管处理技术。甲状腺是血管非常丰富的器官,血管处理是甲状腺全切除术的核心。我们建立了「血管骨骼化移行凝闭离断法」处理甲状腺血管,该方法在血管腔封闭状态下离断血管,可保持术野无出血。首先游离并骨骼化拟离断的血管约 0.3 cm,用超声刀或电刀从近心端开始移行凝闭血管约 0.3 cm,再在离心端切断。采用此法可安全凝闭离断直径在 0.5 cm 以下的动、静脉,无需结扎。

在临床实践中我们发现,甲状腺动、静脉直径大多在 0.5 cm 以下。 传统方法:上极血管处理——分离解剖出甲状腺上动、静脉后靠近腺体上极予以集束结扎、切断。下极血管处理——为避免喉返神经损伤而远离腺体下极结扎、切断甲状腺下动脉主干或保留部分腺体而行囊内结扎、切断甲状腺下动脉分支。 

弊端:上甲状旁腺由甲状腺上动脉供血,上极血管集束结扎容易影响上甲状旁腺血供。下甲状旁腺由甲状腺下动脉一级或二级分支供血,远离腺体下极结扎甲状腺下动脉主干阻断了下甲状旁腺血供,而囊内结扎又必然残留部分腺体。 

技术改进:采用「血管骨骼化移行凝闭离断法」分别凝闭离断甲状腺上动、静脉一级分支,甲状腺中静脉,甲状腺下静脉,甲状腺下动脉二级或三级分支,以及其它所有进出甲状腺的血管。 超声刀可采用电刀同样原理。 强调一点:任何结扎方式以安全为第一要务,不反对不排斥打结。

甲状腺外科学的发展是手术器械、设备不断改进应用的过程,现代外科已进入热兵器使用时代,外科医生必须正确选择、熟练掌握合适的兵器。电刀、超声刀、力扎速等电外科能量平台的发明与推广、应用,极大的推动了甲状腺外科学的发展,是突破性的改变,让我们告别了冷兵器时代。

但热兵器不规范的使用也带来了新的问题与困惑:明明手术中喉返神经清晰的显露了,也完整的保护了,手术后就是有部分病人发生声音改变甚至嘶哑;明明手术时四个甲状旁腺都完整的原位保留了,手术后就是有部分病人发生手足麻木甚至抽搐,极少数还会造成永久性甲状旁腺功能减退。 

究其原因,热兵器不规范使用带来的器官组织热损伤。我们的研究发现,使用电刀瞬间温度就可以达到 2~300 度,超声刀连续使用超过 3 秒温度可以达到 100 多度。已有研究表明,超过 60 度就可造成神经永久性损伤。 经过十余年不断的探索,我们成功研发与改进了电外科工作系统,建立双极能量平台。国际上用了近百年的 Cushing forceps,经过我们的改进,由单纯的神经外科凝血器械演变为集分离、凝血及切割为一体的解剖工具。工作温度在 60 度以下。为甲状腺手术提供了一种新的兵器选择。践行" 精细解剖,精准切除" 外科理念。 组织、器官从解剖保护到功能保护是时代的召唤,我们的使命。

问答四

c***7 提问:吴教授好,我也是同济毕业的学子,我想咨询一下甲状腺单侧微小乳头状癌(未透外膜)是否需要常规清扫中央组淋巴结?还有就是甲状旁腺的保护,您有何经验和技巧?谢谢!

吴高松教授答:  是否行中央区淋巴结清扫国际上有争议,美国主流观点不做预防性中央区淋巴结清扫,仅做治疗性中央区淋巴结清扫;国内某些学者比较激进,主张所有类型乳头状癌都做预防性中央区淋巴结清扫,我们的做法:个体化原则,术前及术中评估是否有异常淋巴结,如发现异常,则做清扫;评估方法——三级证据:一级证据, 病理学证据,包括细胞学;二级证据,影像学证据,包括彩超、CT、MRI 等;三级证据,临床证据,包括术前及术中切除后仔细触摸是否有异常淋巴结。

全切不一定损伤甲状旁腺,我们提出功能性保护理念,甲状腺全切是甲状腺疾病重要的手术方式,术后甲状旁腺功能低下是主要并发症,严重影响患者生活质量。目前,国际上为了保护甲状旁腺功能,采用的方法为甲状旁腺原位保护,自体移植是一种补救办法,但仍有不少并发症,究其原因是原位保护后甲状旁腺血供受到破坏。我们在国际上提出甲状旁腺保护要从现在的解剖保护上升到功能保护模式,积极开展自体甲状旁腺移植。

问答五

s***e 提问:双侧甲状腺次全切除,如何保护甲状旁腺?

吴高松教授答:临床实践中,我们在遵循无瘤原则与微创原则的基础上,对甲状腺全切除术作了系列技术改进,试图减少甲状旁腺与喉返神经损伤等并发症的发生。 简述如下: 

1. 血管处理技术

参加前面问答三的内容。

2. 甲状腺解剖技术

传统方法:用纱布球及血管钳在甲状腺真、假被膜之间解剖、游离甲状腺。 弊端:容易出血及损伤甲状旁腺和喉返神经。 技术改进:遵循微创原则,采用精确被膜解剖技术。用胸科镊及神经剥离器等无损伤精密器械紧靠甲状腺真被膜解剖,由两侧向中间峡部游离。 

3.「整块切除」技术

传统方法:于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部,并将其切断。先做一侧全叶甲状腺切除,再以同样步骤切除另一侧叶甲状腺。 弊端:违背肿瘤手术的无瘤原则。 技术改进:在游离完双侧腺叶后用电刀或超声刀紧贴气管「整块切除」双侧甲状腺以及峡部、锥状叶。手术设计理由:甲状腺本身就是一个完整的器官,只是人为的分为左、右侧叶及峡部。 

4. 甲状旁腺保护技术

保护甲状旁腺是甲状腺全切术中优先考虑的问题。常规解剖并显露甲状旁腺,仔细保护好每一枚甲状旁腺的血供。上甲状旁腺由甲状腺上动脉供血,下甲状旁腺由甲状腺下动脉一级或二级分支供血,两者有交通支。显露甲状旁腺后,用尖刀将甲状旁腺锐性从甲状腺真被膜上分离,采用「定点精确双极电凝止血法」止血,保留甲状腺下动脉血管蒂以确保甲状旁腺的血供。 

5. 喉返神经保护技术

是否解剖显露喉返神经依肿瘤浸润范围而定,如肿瘤局限于甲状腺被膜内则不解剖喉返神经,若肿瘤浸润到甲状腺被膜外则常规解剖显露喉返神经。经甲状腺下动脉径路寻找喉返神经,用银制神经剥离器从甲状腺下极开始,全程解剖显露喉返神经,一直到喉返神经入喉处,在直视下整块切除甲状腺。

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编辑: 程培训

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