男人肚子变大未必是「啤酒肚」(临床实例)

2016-04-17 21:20 来源:丁香园 作者:玲玲 7
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编者按:普外君近期曾推出一个患者自己拖延病情耽误治疗的病例,文章为:若不是拖延了 4 年 手术也不至于那么艰难本文介绍的病例与之有所不同,上文为患者自己知道得了病,但因种种原因不愿就诊,本文介绍的,患者在病情加重之前并不知道自己已患病。

34 岁男性,中等身材,腹部膨隆,自称「啤酒肚」,然而,真的是啤酒肚吗?请看接下来的「剧情」发展。

病例介绍

2016 年 3 月 6 日该男性患者无明显诱因出现全腹部胀满,伴阵发性隐痛,无放射痛,无恶心呕吐等不适,当时未予重视,未至医院诊治。

至 3 月 9 日晚患者出现发热恶寒(具体不详),解稀烂大便 3 次,遂至当地人民医院就诊,予退热药后(具体不详)症状缓解。

在当地查彩超提示腹腔巨大囊肿。随后,3 月 10 日,患者腹部疼痛较前加重,并以右侧腹部及右下腹较甚。故转入我院。

入院 专科检查:

腹膨隆,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,全腹部可触及巨大肿物,质软。麦氏点压痛阴性、反跳痛阴性,因患者腹胀明显,故腰大肌、闭孔内肌、结肠充气试验查体不合作,无移动性浊音。肠鸣音未见异常。

3 月 11 日我院急诊查全腹 CT(图 1):腹腔巨大囊性占位(24.5×12.7×27.4 cm),考虑肠系膜淋巴管瘤可能性大;肝囊肿;右肺下叶后基底少许盘状不张。




图 1  全腹 CT 示:腹腔巨大囊性占位、肝囊肿、右肺下叶后基底少许盘状不张

入院诊断:

1. 腹痛查因:急性阑尾炎?2. 腹腔囊性肿物性质待查:肠系膜淋巴管瘤?

治疗方案:

为解除占位、明确占位性质、改善症状,完善术前检查(肝肾功能、血分析、感染、心电图、胸片、凝血功能均无明显异常)、排除手术禁忌症后,予全麻下行剖腹探查+腹腔巨大肠系膜肿物切除术。

手术过程:

如图 2 所示,超声刀分离肿物周围粘连带,保留系膜边缘有搏动的血管,肠系膜局部予缝扎止血后渐渐移除标本,这一过程中需严密观察并控制患者血压,肠系膜缺损处予丝线缝合。

思考:为何术中要严密监测和控制患者血压?答案在文末揭晓。

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图 2 术中所见:切开腹壁,见巨大肿物

术中所见:

腹腔内巨大囊性占位,大小约 35×25×20 cm,来源于十二指肠水平段、空肠上段肠系膜,与腹壁、乙状结肠、部分空肠粘连紧密,囊壁较薄,囊液呈乳白色,质地稀;肿物根部可见实性肿物,大小约 3×5×5 cm,质地偏硬,色白;

探查肝脏、胃、小肠、结肠未发现其他明显病灶;

腹腔内大量淡黄色渗出液,约 200 ml。

术中病理:

肿物组织内容物为坏死脂肪组织。

看到这里,手术都做完了,你能给出诊断了吗?

A. 肠系膜淋巴管瘤

. 阑尾炎引起的腹腔脓肿

C.  肠系膜乳糜囊肿

D.  畸胎瘤

答案与解析

术后病理如下:




图 3 术后病理图片

术后诊断:

腹腔巨大肠系膜乳糜囊肿

病例解析:

乳糜囊肿形成的先天性因素,主要是胚胎淋巴管发育异常,收纳乳糜液的部分淋巴管未能与淋巴干道相通。后天性因素则包括淋巴管慢性炎症、 近端淋巴管堵塞、创伤、 感染、 肿瘤、 放射性损伤等。可发生于肠系膜、颈部、盆腔、腹膜后等。

乳糜囊肿发病隐匿,病程缓慢,可无症状,有症状者也无特征性表现。囊肿较小者术前不易发现, 随着囊肿增大,或侵入或压迫周围组织及器官, 导致邻近正常器官的组织结构萎缩,出现功能障碍,可伴有腹胀、纳差、腹泻等症状。若囊肿继发感染、穿孔或出血则可引起急性腹痛而就诊, 因包块活动度大, 肠道气体干扰, 临床发现率低。乳糜液不断增多、积聚,囊壁薄,囊肿自行破溃,导致乳糜瘘及乳糜腹, 表现为急慢性腹膜炎。

本例患者无外伤史,诉多年「啤酒肚」,考虑患者为先天发育畸形所致。因患者乳糜囊肿局部破裂,乳糜液渗入腹腔,导致急性腹膜炎。

超声检查发现肠系膜乳糜囊包块后应建议手术及病理检查确诊乳。所以当检查一旦发现该病, 无论是否有症状,均应积极手术治疗,以免任其发展造成相关脏器功能受损及手术困难。术中一定注意妥善处理出入病灶的细小管道结构, 以避免术后出现乳糜漏。

其他治疗方式有 B 超引导下穿刺抽液及硬化剂的注射等,但复发率较高。

相关临床知识总结、复习

腹腔肿物识别要点总结

1. 出现很早但数年内无其他并发症状,一般为良性肿瘤。若无腹部炎症或外伤史,肿块生长迅速,并伴有消瘦、贫血等症状,则很有可能为恶性肿瘤。

2. 外伤数日内出现的肿块多为血肿,很少在较长时间内增大,反而会随时间而逐渐减小,伴明显压痛。有时较久远的腹部挫伤,可能在肠系膜和胰腺形成血肿后,因血肿吸收或淋巴液渗漏而形成相应部位的假性囊肿。

3. 炎性肿块常继发于阑尾炎、胆囊炎后,有近期腹痛史,伴发热等全身症状,体检时可有局部腹膜刺激现象。

4. 空腔脏器肿瘤时,可出现梗阻症状并伴有时大时小的腹部肿块,同时出现恶性肿瘤的其他症状。

5. 结核性肿块常伴有低热、多汗,长期间歇性腹痛,常可发现伴有肺结核。

6. 肠道肿瘤常有反复消化道出血病史,可能出现阵发性腹痛、腹泻,结肠癌肿可能伴有排便习惯改变等。肠系膜肿瘤在侵蚀肠管后亦可有类似表现。

7. 泌尿系肿块多伴有血尿、尿频等刺激征象。

8. 女性生殖系统的肿块常伴有月经改变和阴道出血的病史 。

9. 右上腹的腹部肿块可能因胆道推移或阻塞引起黄疸。

体格检查

全身检查(包括淋巴结的触诊),以及局部检查(肿块形状、大小、数目、硬度、活动度、压痛、位置等)。

实验室检查

常规检查中,血常规可有贫血、白细胞变化。泌尿系肿瘤可有尿血;胃肠道肿瘤可有大便隐血阳性或伴便血、黑便。原发性肝癌时有 AFP 升高;消化道肿瘤可有 CEA 等肿瘤抗原升高。肝包吸虫病时可有包虫皮内试验和补体结合试验阳性。胰腺肿块应查血糖和胃泌素,肾上腺肿块可检查皮质醇等。

特殊检查

包括内镜、腹腔镜、X 线造影、超声、CT、MRI、穿刺检查等。

对于腹腔巨大肿块,单靠以上三种(病史、体格检查、实验室检查)很难判断肿块性质及来源,此时,影像学检查对于进一步明确诊断显得尤为必要。

超声可分辨肿块是囊性还是实性,并观察肿块周围血流情况;

CT 可明确肿块位置及其与周围脏器、组织的关系,利于判断肿块来源,并为下一步的手术治疗方案提供手术方式的评估做准备;

MRI 对腹膜后肿瘤有明确的鉴别诊断价值,但费用较贵。

腹部肿块不宜选用穿刺检查,因其易引起腹内出血和肠道损伤。

与腹膜后来源的肿物鉴别要点

腹腔内的巨大占位,常常需与腹膜后来源的肿物进行鉴别。在原发性腹膜后肿瘤中,以良性神经源性肿瘤多见,但 CT 表现缺少特征性改变,需与异位嗜铬细胞瘤、畸胎瘤等相鉴别。

腹膜后的肿物位于脊柱两旁,有完整包膜,密度均匀,CT 值 20-30 HU,均匀或不均匀增强,伴囊变和坏死。以上为常见腹膜后良性肿瘤的特点。

异位嗜铬细胞瘤分别位于肾门两侧,常见坏死、钙化,临床伴阵发性高血压,血、尿儿茶酚胺浓度的升高。

畸胎瘤含多种组织成分,CT 值变化大,瘤体内可见到骨骼、牙齿及脂肪组织,诊断较明确。

本病案患者 CT 表现可见肿物与肠系膜根部关系密切,肿物血供丰富,主要来源于肠系膜上动脉,故可排除腹膜后来源的肿物。

腹部肿块的处理原则

大多需要手术治疗。

术前尽可能完善检查,避免造成不可挽回的邻近脏器损伤,术中尽快明确肿块性质,必要时快速冰冻病理检查,以便明确所采用的手术方式和避免复发。

术前尽量明确肿块性质,并了解可能影响的脏器的功能和侵犯程度。

参考文献:

1. 杨晓,肠系膜乳糜囊肿超声误诊一例. 中华医学超声杂志 ( 电子版 ),2006(3):278.

2. 孙丽超,陈彦平,黑乃恒,等. 颈根部乳糜囊肿 1 例. 实用口腔医学杂志. 2014,30(4):576-578.

3. 夏橞生等. 疑难普外科学. 湖北科学技术出版社.

附文中问题答案:患者腹腔巨大肿物造成腹压增大,再加上其对腹部内大血管的压迫,一旦快速将肿物移出腹腔,则腹压迅速下降,腹腔内血管失去局部压迫后迅速扩张,脑、心脏及其他脏器大血管内血流迅速流入腹部血管,易造成患者短时间内血压迅速降低,影响脑部、心脏及其他脏器的血液灌注而危及生命。

编辑: 程培训

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