病例挑战:危及生命的间断腹痛 1 例

2016-05-09 09:00 来源:丁香园 作者:冬天的梦
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近期,斯塔顿大学的 Deeb 教授在 Gastroenterology 杂志上发表 1 例有趣的病例分析,一起来挑战一下吧。

病例介绍

患者女性,56 岁,既往有消化性溃疡、憩室病、高血压、甲状腺功能减退症病史。患者进餐后出现急性上腹痛,持续 4~6 小时,程度难以忍受。患者回顾,近几个月中曾发生类似情况,程度较轻。该患者血液动力学稳定,无明显阳性体征。血细胞分析提示白细胞轻度升高。腹部 CT 提示 II 型食管旁疝,可见大部分胃进入胸腔内(图 A)。

次日,患者可经口进食,但诉进餐后可出现短暂的呼吸困难。胸片显示心后三角有气液平(图 B、C),而患者无明显梗阻症状。

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图 1 影像学检查,A 为腹部 CT 提示 II 型食管旁疝,可见大部分胃进入胸腔内;B、C 为胸片显示心后三角有气液平

那么,该例诊断是什么呢?

下面揭晓答案。

随后,行消化道钡餐检查,发现胃大弯及胃小弯沿着胃纵轴扭转(图 D),钡剂可顺利通过十二指肠,胃内无潴留,未发现完全性肠梗阻。内镜检查显示胃扭转(图 E)。

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图 2 影像学检查,D 为消化道钡餐提示胃扭转;E 为内镜检查提示胃扭转

最终,该患者行腹腔镜手术,行胃体复位并胃固定术治疗。 

讨论

胃扭转系胃正常位置的固定机制障碍或其邻近器官病变导致胃移位,使胃体本身沿不同轴向发生全胃或部分胃异常扭转。胃扭转的发病原因有:

1. 先天因素:胃周围的韧带松弛、缺如、延长或膈疝、左膈膨升等易发生胃扭转;2. 后天因素:腹腔内脏器肿大,或肿物推压、粘连、牵拉,或胃体本身的疾病,如肿瘤、胃溃疡、胃炎等刺激致使胃痉挛、收缩、变形,从而引起不同程度和不同类型的胃扭转;3. 部分无任何诱因,为特发性胃扭转。

解剖学上分器官轴型、肠系膜轴型和混合型。其中,最常见为器官轴型胃扭转,即沿贲门与幽门线纵轴扭转,胃大弯在上,胃小弯在下。胃大、小弯侧韧带过长或食管裂孔疝为常见发病因素。肠系膜轴型为沿大网膜与小网膜之间的轴心左右旋转, 较少发生。

一般扭转 <180°,为不完全性扭转,可使对比剂部分通过胃十二指肠,而完全性扭转为 >180°。患者可出现胃出口梗阻综合征,出现肠缺血与梗死等可危及生命,需早诊断、及时处理。

间断性胃扭转,如该患者,可出现间歇性腹痛,并随着扭转解除可自动缓解。间歇期无明显临床症状和影像学表现,易导致误诊、漏诊。胃扭转主要根据影像学表现与频发症状作出诊断。治疗以减少扭转为主,包括胃固定术及治疗诱因。

综上,胃扭转可间断发生,虽少见却可危及生命,应提高对慢性胃扭转的诊断及并发症的认识,避免延误诊治,减少死亡率。

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编辑: 罗妍

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