来自希腊的 Mitrousias 医师在近期的 JAMA Surgery 杂志上报道了一个有趣的病例，腹平片上居然有一个诡异的高密度影。让我们一起阅片，看看该患者诊断到底是什么。
第一部分 病例介绍
57 岁女性患者，因「上腹部疼痛 1 天」于急诊就诊。患者疼痛位于上腹部，呈急性发作，程度较剧以至无法正常工作。疼痛与饮食无明显相关。无伴恶心、呕吐、腹泻，无黑便、便血，无发热。
患者既往存在血脂异常，3 年前曾出现短暂性脑缺血发作（TIA），目前服用阿托伐他汀及阿司匹林进行治疗。患者无其他病史，无吸烟、酗酒等嗜好。既往未曾接受胃镜及肠镜检查。患者为牧羊人，每日与动物密切接触 8～12 小时。
查体：心肺正常，腹部柔软，上腹部无肌紧张。实验室检查示正细胞性贫血，红细胞比容 28.1%，血红蛋白 93 g/L，白细胞计数 7.6×109/L。生化等指标正常。腹部平片如图 1 所示。
图 1 腹部平片（直立前后位）示，右侧中下腹 L5 椎体水平可见一圆形不透 X 线病变（箭头所示），其中心包含一个更小的硬化病变
请问，该患者的诊断是什么？
A 包虫病合并钙化
B 胆石症
C 钙化的肠道肿物
D 吞下的异物
第二部分 病例解析
解析：比较患者直立位与侧卧位平片（未给出）后发现，该病变似乎具有一定的移动性，因此怀疑是吞下的异物（如金属纽扣），然而患者行结肠镜检查后并无阳性发现。
考虑患者腹痛持续存在并伴有贫血，因此进一步行 CT 检查。如图 2 所示，CT 检查发现平片所见的环形病变为胆囊，由于高脂血症导致肝脏肿大，使得该患者的胆囊位置低于正常解剖位置。
经胃镜检查证实该患者的贫血原因为胃溃疡，患者转入消化内科进一步治疗。三个月后，患者行腹腔镜下胆囊切除术，术后恢复良好。
图 2 腹部 CT（骨窗）示胆囊内可见一圆形钙化结石，其内包含另一个钙化的结石，两个结石之间存在环形低密度影。同时可见肝脏肿大及左肾向外旋转
由此可见，患者诊断为：胆石症。
第三部分 延伸阅读：说说胆囊位置的解剖变异
1. 解剖及胚胎学
正常的胆囊解剖位置多位于肝脏脏面的右上象限、肝正中裂前下方胆囊窝内，是肝脏左右叶的解剖分界标志。位于其他部位的胆囊则称为异位胆囊，原因大多与胆系在胚胎发育过程中存在发育异常有关，如胆系原基发生异位或游离等。
异位胆囊发病率约在 0.15%～0.24%。胆囊异位一般分为以下几种类型：（1）左位胆囊：胆囊位于肝左叶下方；（2）肝内胆囊：胆囊被肝组织包裹>50%；（3）后位胆囊：肝后胆囊或腹膜后胆囊；（4）胆囊横位；（5）胆囊位于肝圆韧带裂内；（6）游离胆囊。
2. 临床意义
异位胆囊在发生结石、肿瘤、炎症等疾病时，由于胆囊解剖位置的异常，其症状及体征不典型，容易导致临床的误诊误治。故在排除其他疾病的同时，应想到存在异位胆囊的可能。
胆囊位置的不同变异常在不同程度上导致胆囊管与胆总管、肝总管的关系异常，给手术操作及术中解剖关系的判断带来困难。异位胆囊的误诊常对于术中寻找胆囊造成困扰，增加手术风险及术后并发症的发生。
3. 诊断
B 超可作为筛查手段，如果胆囊区未发现胆囊声像图，应考虑到异位胆囊的可能。
CT 可以清晰地显示胆囊与肝脏间的关系，并可观察肝脏有无硬化、萎缩等情况。螺旋 CT 胆囊动脉血管成像还可更清晰地显示胆囊动脉的起源、走行、支数，观察胆囊动脉特征。
MRCP 在发现胆囊异位及胆囊管与肝胆管汇合异常的同时，对胆囊管及胆总管有无结石及扩张有较高的诊断价值。
需注意的是，异位胆囊可并发胆总管结石、胆囊癌等情况，外科医师不应仅仅满足于异位胆囊的诊断，同时需要注意有无合并其他疾病的情况，以免漏诊。
4. 手术需注意的问题
（1）对于异位胆囊的手术治疗，预防胆管损伤的发生是最重要的环节。
术前积极完善相关检查，明确是否存在胆道变异，尤其是有无胆囊管汇合异常；术中仔细操作，明确胆囊三角解剖，反复确认胆囊管、肝总管及胆总管三者的关系至关重要。
（2）体位的调整：根据胆囊的变异位置作相应调整，例如左上腹胆囊应采取右侧卧位，同时术者的位置也应变换到患者的右侧，原则是有利于胆囊显露和操作。
（3）切口的选择应遵循就近原则，术前已诊断者切口容易选择，对术中才发现胆囊位置变异者，则须根据具体情况决定是否调整剑下套管置入部位。必要时可切断肝圆韧带，以获得较清晰的手术视野及操作空间。
（4）在进行全内脏转位胆囊及肝左外叶胆囊切除时应尽快适应反方向方位感。
（5）异位胆囊常伴有胆囊管与肝总管汇合部位的变异，逆行切除在异位胆囊切除中具有重要价值。
在切开 Calot 三角前后的腹膜后，宜先处理胆囊动脉，分离三角内脂肪组织可前后交替进行，对其中纤维结缔组织可用电钩多次少量切断，切断胆囊管之前，须清楚显示胆囊管与肝总管、胆总管的关系。此外，胆囊的剥离同样应根据具体的变异，采用逆行或顺逆交替切除。
（6）如解剖关系十分清楚可行腹腔镜胆囊切除术。若胆囊炎症明显，胆囊周围及 Calot 三角严重粘连，解剖不清，或游离肝脏较为困难，难以顺利显露胆囊底时，应立即中转剖腹手术，避免胆管损伤及肝脏出血。手术结束前最好在肝下间隙放置引流管，从右腋前线戳孔引出。
