摒弃旧概念:胆囊大部切除新术式更标准

2016-01-11 15:24 来源:丁香园 作者:柯立池
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众所周知,腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术相比,有着更好的临床治疗效果。但是,当患者出现急、慢性炎症等不利于手术的情况时,手术操作困难。此时,医师通常会选择胆囊部分切除或大部切除术。但是,这类术式定义欠佳,且未阐明如何处理残余胆囊。

基于这种临床研究背景,来自美国芝加哥大学的 Strasberg 博士近期回顾了该类手术的发展,引入一个新的定义且进行分类,并弃用胆囊部分切除术这一概念,而将胆囊大部切除术分为胆囊底部开窗术及胆囊内腔重建术这两种类型。本文发表在 J Am Coll Surg 上。

腹腔镜胆囊切除术伴胆管损伤的发生率日益增加,这种情况通常伴有不利的因素,这些因素导致手术一般较难操作,术式复杂。过去,临床上最常使用的是胆囊部分切除术和胆囊大部切除术,但是关于这两类术式,并未有明确的定义。而且,这两种术式没有指出是否应该保留一个功能性的残余胆囊。

如今,常常在内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)来鉴别残余胆囊。下图为两名行胆囊大部切除术的患者重建胆囊的 ERCP 图像,术后仍存在症状(图 1)

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图 1. 内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)来鉴别残余胆囊。右图箭头显示仍有残留结石

患者亦可以通过磁共振胰胆管造影(MRCP)显示残余胆囊(图 2)或通过超声检查(图 3)。下图患者在发展成为周期性胆绞痛前已及时行胆囊切除术。术后四年经腹部超声显示较小的残余胆囊,有新生结石。

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图 2. 磁共振胰胆管造影(MRCP)显示残余的胆囊(GB)

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图 3. 残余胆囊的新生结石(实线所示),伴声影(虚线所示)

但是,残余的小胆囊中仍可能出现结石或再生结石,并导致复发性胆囊结石以及其引起的一系列并发症。考虑到切除残余胆囊的手术过程复杂困难,因此,相对于残余胆囊而言,不保留胆囊的手术方式会更加有益(图 4)。

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图 4. 腹腔镜切除游离残余胆囊,患者既往行胆囊大部切除术后仍有症状

如今的手术方式显得更加简单明了。胆囊底部开窗术主要通过保留最底部胆囊口部位,切除游离的腹膜化胆囊。如此一来,当术者无意中侵入胆囊三角时,可起到一个屏障保护作用。切除紧靠肝脏胆囊部位,切除后从基底部分离出来,并取出结石。

随后缝合胆囊切缘,并烧灼粘膜。胆囊管通常从内进行荷包缝合。该术式可能造成胆囊管变短,另外,术者试图结扎胆囊管外部胆囊可能导致胆总管的损伤,需要小心谨慎。下图已经显示保留的胆囊口以及已切除的紧靠肝脏边的胆囊(图 5)。

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图 5. A:胆囊底部开窗术示意图;B:切除紧靠肝脏的胆囊

胆囊内腔重建术仍是先切除游离的腹膜化胆囊。该胆囊部位紧靠肝脏,像图 5A 一样从基底部切除并分离,或像下图一样仅切除一部分。缝合或吻合胆囊最低部位,重建一个完整的内腔,但可能再生结石。无论是进行胆囊底部开窗术或是胆囊内腔重建术,这取决于胆囊最底部是否开放保留或是封闭(图 6)。

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图 6. 胆囊内腔重建术

胆囊重建术缝闭胆囊底端,减少了术后胆瘘的发生率,而残留的胆囊可能会导致复发性胆囊结石的发生。而胆囊底部开窗术不会引起胆道梗阻,但缝合时可能会损伤胆囊管。该术式术后胆瘘风险较高,但是不会出现复发性症状性胆囊结石。

选择哪种手术方式取决于术者的经验,当医师有着丰富的微创手术经验时,胆囊底部开窗术配合术后引流将会是最有益的。另外,当医生面对复杂及不利于的手术操作情况时,亦可将胆囊底部开窗术作为一种标准术式。

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编辑: 程培训

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