EPI（Exocrine pancreatic insufficiency，胰腺外分泌功能不全）是胰腺手术的常见并发症。根据不同的原发病、术式、切除范围和消化道重建方式，EPI 的发生率和严重程度各不相同。
为总结胰腺术后 EPI 诊治的循证医学依据，AESPANC（The Spanish Association of Pancreatology，西班牙胰腺病协会）近日编写了相关临床指南，结果发表在近期的 Annals of Surgery 杂志上。
指南主要探讨了以下 10 个问题，并给出相应指导建议。
问题 1：胰腺术后 EPI 的定义是什么？
建议：
胰腺术后 EPI 定义为：在胰腺术后，由于胰腺原发病、缺乏胰腺组织、餐后刺激减少、胃排空与胰腺分泌不相协调等原因，使得胰酶分泌水平不足以维持正常消化。
证据等级：低，推荐强度：强。
注释：
EPI 目前没有公认定义，还没有研究通过术后结果来检验 EPI 的定义。因为胰腺功能检测方法的不同，EPI 的定义也不同。
从实用的角度讲，EPI 可定义为胰腺功能受损，导致胰腺无法满足正常的消化需要。因此，FFE（Fecal fat excretion，粪便脂肪排泄物）异常增高（>7 g/d）或 CFA（Coefficient of Fat Absorption，脂肪吸收系数）<93%（等同于在进食脂肪 100 g/d 时 FFE >7 g/d），可作为 EPI 诊断的金标准。
问题 2：急性胰腺炎接受坏死清除术的患者 EPI 发生率如何？
建议：
由于各个研究在设计和目人群方面的不同，急性胰腺炎接受坏死清除术的患者 EPI 发生率各不相同。 随着术后时间推移，胰腺功能逐渐恢复，EPI 发生率也逐渐降低。约四分之一患者术后会出现 EPI。
证据等级：低，推荐强度：强。
注释：
关于急性胰腺炎接受坏死清除术后患者 EPI 发生率的研究之间普遍存在异质性。
问题 3：慢性胰腺炎患者术后 EPI 发生率如何？
建议：
慢性胰腺炎患者术后 EPI 发生率如下：
1.Partington-Rochelle 术（胰管引流手术）后脂肪泻以及其他症状发生率为 0～32%，80% 患者出现胰腺功能检测异常；
2.Frey 术后脂肪泻以及其他症状发生率为 32%，86% 患者出现胰腺功能检测异常；
3.DPPHR（Duodenum preserving pancreatic head resection，保留十二指肠的胰头切除术）术后脂肪泻以及其他症状发生率为 26～34%，80% 患者出现胰腺功能检测异常。
慢性胰腺炎 PD（Pancreatoduodenectomy，胰十二指肠切除术）术后 EPI 发生率较高，在 35%～100% 之间，大部分研究结果都在 60% 以上。DP（Distal pancreatectomy，远端胰切除术）术后 EPI 发生率较低，在 27.5 %～63% 之间。因为很少有研究涉及慢性胰腺炎术前 EPI 的发生率，所以手术本身对术后 EPI 的影响无法定性。
证据等级：低，推荐强度：强。
问题 4：胰腺肿瘤切除术（PD，DP）后 EPI 发生率如何？
建议：
胰腺肿瘤患者（尤其是恶性肿瘤的患者）PD 术后 EPI 发生率很高，发生率在 64%～100%。DP 术后患者 EPI 发生率较 PD 低，为 0～42%。
证据等级：低，推荐强度：强。
问题 5：CeP（Central pancreatectomy，中段胰切除术）术后患者 EPI 的发生率如何？
建议：
中段胰切除术是相对保守的局部切除术式，EPI 发生率约为 10%。
证据等级：低，推荐强度：强。
问题 6：EPI 的临床表现如何？
建议：
胰腺术后 EPI 可以是亚临床的，或者是由于肠道中未消化的食物引起的继发症状（脂肪泻、肠胀气和消化不良）以及其他营养不良的症状（消瘦、脂溶性维生素缺乏）。
证据等级：低，推荐强度：强。
注释：
胰腺参与蛋白质、碳水化合物、脂肪以及其他营养素的消化。其中胰腺分泌的胰酶对脂肪的吸收至关重要，EPI 大部分的临床表现都与脂肪消化不良相关。吸收不良的程度与原发病以及切除范围有关。
脂肪吸收不良的主要表现为脂肪泻，即进食油脂后肠蠕动增强，大便不成形、油腻、有臭味且量多。EPI 也可表现为腹痛和腹胀。EPI 患者不接受治疗，进一步还会出现体重减轻、切口愈合不良、维生素缺乏、骨软化、骨质疏松、轻伤骨折、水电解质紊乱以及肿瘤治疗副反应增加以及全身乏力等。
问题 7：胰腺术后 EPI 如何诊断？
建议：
FFE 可作为 EPI 诊断的金标准。FE-1（Human elastase-1，人弹性蛋白酶-1）操作简单，对脂肪泻诊断的敏感性较高，不过特异性较低。13C-MTG（碳 13 标记的混合甘油三酯）也可以作为一种诊断选择，但还需要进一步研究。没有脂肪泻症状时不可以完全排除 EPI。
证据等级：中，推荐强度：强。
注释：
FFE/CFA 可以作为 EPI 诊断的金标准，但是临床上很难实施。因为需要患者维持特殊饮食，且需连续三天采集足量粪便标本以供分析。因此出现了 FE-1 和 13C-MTG 这两种操作简单的检查方式。
FE-1 与 CFA 在结果上无相关性。FE-1 诊断胰腺术后 EPI 准确性不高。如表 1 所示。
表 1 FFE/CFA、FE-1 和 13C-MTG 三种检查方式的优劣比较
问题 8：EPI 如何治疗？
建议：
一旦确诊或高度怀疑 EPI 时，应立即接受胰酶替代治疗。
证据等级：中，推荐强度：弱。
注释：
在胰腺术后 EPI 患者中，胰酶替代治疗可以改善 CFA，促进蛋白质吸收并缓解胀气、腹泻和腹痛等症状。
问题 9：如何治疗和随访 EPI 患者？
建议
A：EPI 患者应使用胰酶治疗，且胰酶应以包有肠溶衣的小微球形式给药。为改善脂肪消化能力，正餐时应服用 72000 到 75000 Ph.U. 胰酶，少量进食时可服用 36000 到 50000Ph.U. 胰酶。
证据等级：高，推荐强度：强。
B：根据患者的症状和营养状态决定随访频率，随访内容应包括体重和常规的血液生化指标。
证据等级：低，推荐强度：弱。
注释：
目前没有研究涉及胰腺术后患者的饮食问题，一般认为如果患者可以耐受，应正常饮食。
问题 10：胰腺术后 EPI 患者生活质量如何？
建议：
EPI 显著影响胰腺术后患者的生活质量。
证据等级：中，推荐强度：强。
注释：
胰腺良性疾病术后患者生活质量高于胰腺癌以及胰腺炎术后患者，但是无法恢复至正常水平，这与术后 EPI 发生率较高有关。
总结：EPI 作为胰腺手术的常见并发症，并没有受到足够重视。EPI 严重影响患者术后的生活质量，应当规范化诊断、治疗和随访。
