胰腺手术后胰腺外分泌功能不全管理指南之十问十答

2016-05-26 12:15 来源:丁香园 作者:尹凌帝
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EPI(Exocrine pancreatic insufficiency,胰腺外分泌功能不全)是胰腺手术的常见并发症。根据不同的原发病、术式、切除范围和消化道重建方式,EPI 的发生率和严重程度各不相同。

为总结胰腺术后 EPI 诊治的循证医学依据,AESPANC(The Spanish Association of Pancreatology,西班牙胰腺病协会)近日编写了相关临床指南,结果发表在近期的 Annals of Surgery 杂志上。

指南主要探讨了以下 10 个问题,并给出相应指导建议。

问题 1:胰腺术后 EPI 的定义是什么?

建议:

胰腺术后 EPI 定义为:在胰腺术后,由于胰腺原发病、缺乏胰腺组织、餐后刺激减少、胃排空与胰腺分泌不相协调等原因,使得胰酶分泌水平不足以维持正常消化。

证据等级:低,推荐强度:强。

注释:

EPI 目前没有公认定义,还没有研究通过术后结果来检验 EPI 的定义。因为胰腺功能检测方法的不同,EPI 的定义也不同。

从实用的角度讲,EPI 可定义为胰腺功能受损,导致胰腺无法满足正常的消化需要。因此,FFE(Fecal fat excretion,粪便脂肪排泄物)异常增高(>7 g/d)或 CFA(Coefficient of Fat Absorption,脂肪吸收系数)<93%(等同于在进食脂肪 100 g/d 时 FFE >7 g/d),可作为 EPI 诊断的金标准。

问题 2:急性胰腺炎接受坏死清除术的患者 EPI 发生率如何?

建议:

由于各个研究在设计和目人群方面的不同,急性胰腺炎接受坏死清除术的患者 EPI 发生率各不相同。 随着术后时间推移,胰腺功能逐渐恢复,EPI 发生率也逐渐降低。约四分之一患者术后会出现 EPI。

证据等级:低,推荐强度:强。

注释:

关于急性胰腺炎接受坏死清除术后患者 EPI 发生率的研究之间普遍存在异质性。

问题 3:慢性胰腺炎患者术后 EPI 发生率如何?

建议:

慢性胰腺炎患者术后 EPI 发生率如下:

1.Partington-Rochelle 术(胰管引流手术)后脂肪泻以及其他症状发生率为 0~32%,80% 患者出现胰腺功能检测异常;

2.Frey 术后脂肪泻以及其他症状发生率为 32%,86% 患者出现胰腺功能检测异常;

3.DPPHR(Duodenum preserving pancreatic head resection,保留十二指肠的胰头切除术)术后脂肪泻以及其他症状发生率为 26~34%,80% 患者出现胰腺功能检测异常。

慢性胰腺炎 PD(Pancreatoduodenectomy,胰十二指肠切除术)术后 EPI 发生率较高,在 35%~100% 之间,大部分研究结果都在 60% 以上。DP(Distal pancreatectomy,远端胰切除术)术后 EPI 发生率较低,在 27.5 %~63% 之间。因为很少有研究涉及慢性胰腺炎术前 EPI 的发生率,所以手术本身对术后 EPI 的影响无法定性。

证据等级:低,推荐强度:强。

问题 4:胰腺肿瘤切除术(PD,DP)后 EPI 发生率如何?

建议:

胰腺肿瘤患者(尤其是恶性肿瘤的患者)PD 术后 EPI 发生率很高,发生率在 64%~100%。DP 术后患者 EPI 发生率较 PD 低,为 0~42%。

证据等级:低,推荐强度:强。

问题 5:CeP(Central pancreatectomy,中段胰切除术)术后患者 EPI 的发生率如何?

建议:

中段胰切除术是相对保守的局部切除术式,EPI 发生率约为 10%。

证据等级:低,推荐强度:强。

问题 6:EPI 的临床表现如何?

建议:

胰腺术后 EPI 可以是亚临床的,或者是由于肠道中未消化的食物引起的继发症状(脂肪泻、肠胀气和消化不良)以及其他营养不良的症状(消瘦、脂溶性维生素缺乏)。

证据等级:低,推荐强度:强。

注释:

胰腺参与蛋白质、碳水化合物、脂肪以及其他营养素的消化。其中胰腺分泌的胰酶对脂肪的吸收至关重要,EPI 大部分的临床表现都与脂肪消化不良相关。吸收不良的程度与原发病以及切除范围有关。

脂肪吸收不良的主要表现为脂肪泻,即进食油脂后肠蠕动增强,大便不成形、油腻、有臭味且量多。EPI 也可表现为腹痛和腹胀。EPI 患者不接受治疗,进一步还会出现体重减轻、切口愈合不良、维生素缺乏、骨软化、骨质疏松、轻伤骨折、水电解质紊乱以及肿瘤治疗副反应增加以及全身乏力等。

问题 7:胰腺术后 EPI 如何诊断?

建议:

FFE 可作为 EPI 诊断的金标准。FE-1(Human elastase-1,人弹性蛋白酶-1)操作简单,对脂肪泻诊断的敏感性较高,不过特异性较低。13C-MTG(碳 13 标记的混合甘油三酯)也可以作为一种诊断选择,但还需要进一步研究。没有脂肪泻症状时不可以完全排除 EPI。

证据等级:中,推荐强度:强。

注释:

FFE/CFA 可以作为 EPI 诊断的金标准,但是临床上很难实施。因为需要患者维持特殊饮食,且需连续三天采集足量粪便标本以供分析。因此出现了 FE-1 和 13C-MTG 这两种操作简单的检查方式。

FE-1 与 CFA 在结果上无相关性。FE-1 诊断胰腺术后 EPI 准确性不高。如表 1 所示。

表 1 FFE/CFA、FE-1 和 13C-MTG 三种检查方式的优劣比较
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问题 8:EPI 如何治疗?

建议:

一旦确诊或高度怀疑 EPI 时,应立即接受胰酶替代治疗。

证据等级:中,推荐强度:弱。

注释:

在胰腺术后 EPI 患者中,胰酶替代治疗可以改善 CFA,促进蛋白质吸收并缓解胀气、腹泻和腹痛等症状。

问题 9:如何治疗和随访 EPI 患者?

建议

A:EPI 患者应使用胰酶治疗,且胰酶应以包有肠溶衣的小微球形式给药。为改善脂肪消化能力,正餐时应服用 72000 到 75000 Ph.U. 胰酶,少量进食时可服用 36000 到 50000Ph.U. 胰酶。

证据等级:高,推荐强度:强。

B:根据患者的症状和营养状态决定随访频率,随访内容应包括体重和常规的血液生化指标。

证据等级:低,推荐强度:弱。

注释:

目前没有研究涉及胰腺术后患者的饮食问题,一般认为如果患者可以耐受,应正常饮食。

问题 10:胰腺术后 EPI 患者生活质量如何?

建议:

EPI 显著影响胰腺术后患者的生活质量。

证据等级:中,推荐强度:强。

注释:

胰腺良性疾病术后患者生活质量高于胰腺癌以及胰腺炎术后患者,但是无法恢复至正常水平,这与术后 EPI 发生率较高有关。

总结:EPI 作为胰腺手术的常见并发症,并没有受到足够重视。EPI 严重影响患者术后的生活质量,应当规范化诊断、治疗和随访。

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编辑: 程培训

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