肝尾状叶（Couinaud I 段）的肿瘤切除是肝胆外科手术的难点之一，腹腔镜肝尾状叶切除术的手术方法文献中鲜有报道。来自法国的 Azoulay 教授在近期的 Journal of the American College of Surgeons 上分享了自己的手术视频及治疗心得，让我们一起看一下。
尾状叶的解剖概要
尾状叶位于第一肝门及三条主要的肝静脉之间，其后方是下腔静脉（IVC）。尾状叶由门静脉的左、右支（和肝动脉）供血，胆管汇入左、右肝管，尾状叶静脉直接汇入下腔静脉（见图 1）。
Kumon 将尾状叶分成三部分：Spiegel 叶、腔静脉旁部以及尾状突。Spiegel 叶是尾状叶的左侧部分，位于肝后 IVC 的左侧和脐静脉韧带的左侧，并突入到网膜囊形成乳突状的半游离结构。腔静脉旁部是尾状叶的中间部分，位于脐静脉韧带右侧、肝后 IVC 前方的半包围结构。尾状突是尾状叶的右侧部分，位于肝后 IVC 的右侧，与肝脏右后叶之间无明确的分界线。
图 1 引流尾状叶的静脉
腹腔镜肝尾状叶切除术的技术要点
1. 基本操作技术
（1）患者体位及 Trocar 位置
患者取人字型仰卧体位，建立压力为 14 mmHg 的人工气腹。患者中心静脉压维持低于 5 mmHg。如图 2 所示，脐的右上方做一个长约 10 mm 的切口，置入 Trocar（T1）及 30°腹腔镜。腹腔镜直视下置入其余五孔：右侧、左侧肋下腋前线处分别置入 5 mm Trocar（T2、T3）；观察孔两侧依次置入 12 mm Trocar（T4、T5）；剑突下置入 5mm Trocar（T6）并放置分离钳。
将患者改为头高脚低位，腹腔镜下探查患者腹腔情况，以排除术前检查未能发现的病灶以及肿瘤转移灶。必要时采用腹腔镜超声技术对肝脏进行检查。
图 2 术中 Trocar 的位置
（2）控制肝蒂
分离肝脏实质前，于肝十二指肠韧带处预置入肝门阻断带，必要时通过 Pringle 法阻断入肝血流。通过 T2 或 T3 操作孔牵拉阻断带有利于充分暴露尾状叶。
（3）分离肝脏实质
分离滋养尾状叶的门脉血管。应用双极电凝钳及超声刀（或 Ligasure）分离肝脏实质。沿 IVC 前方充分游离尾状叶，离断引流尾状叶的肝短静脉。
（4）标本取出及引流管放置
将切除的尾状叶置入标本袋，延长一个 12 mm Trocar 切口并将标本取出。创面可放置纤维蛋白胶。断面边缘放置引流管，经第一肝门后方从 T2 切口引出。
2分离肝左三角韧带，通过剑突下 Trocar（T6）将肝脏上提，将胃向左侧牵开。通过 T2 向右侧牵拉肝门及阻断带可以更好地暴露 Spiegel 叶及腔静脉旁部（见图 3）。分离肝胃韧带以显露尾状叶，尽量保留肝左动脉。
肝脏实质应从右下方至左下方进行分离，并沿 IVC 从尾侧向头侧进行分离。将尾状叶向前方及尾侧牵拉即可显露进入尾状叶的肝蒂，仔细分离并结扎。随后将尾状叶向前方及左侧牵拉即可显露肝静脉，仔细分离并结扎。肝静脉分离完成后，即暴露出肝左静脉、肝中静脉与 IVC 的汇合处。
图 3 左侧入路行腹腔镜肝尾状叶切除术。A、B 箭头示肿瘤位于尾状叶 Spiegel 叶及腔静脉旁部；C 中 P1 箭头示尾状叶肝蒂的分离；D 中 V1 箭头示尾状叶静脉的分离。
3、经右侧入路切除尾状突肿瘤的技术要点
通过 T3 向左侧牵拉肝门及阻断带，充分暴露尾状突。从 IVC 右侧开始游离尾状叶，操作方向与左侧入路相反，即尾状叶肝脏实质从头侧向尾侧进行分离。从 Rouviere 沟开始逐渐向下分离肝脏实质，即可暴露尾状叶的肝蒂并予以分离结扎。随后利用重力作用或借助抓持钳
向下牵拉已分离的肝脏实质，暴露肝静脉并予分离结扎（见图 4）。
图 4 右侧入路行腹腔镜肝尾状叶切除术。A、B 箭头示肿瘤位于尾状叶尾状突；C 中 P1 箭头示尾状叶肝蒂的分离，V1 箭头示尾状叶静脉的分离；D 为术后随访 CT。
治疗效果
共 5 例患者接受腹腔镜肝尾状叶切除术，无术中中转开腹患者，手术时间 180～340 分钟（平均 240 分钟）。3 例患者术中采用 Pringle 法阻断入肝血流，无患者进行输血。
患者术后均恢复良好，平均住院日 6±4 天，无再入院患者。平均随访 36 个月，患者均存活且肿瘤未复发。
作者观点
腹腔镜肝尾状叶切除术是一种安全、可靠的手术方式，具有失血量低、无需输血、手术时间适中、可达到切缘阴性、术后恢复顺利等优点。左侧入路适用于 Spiegel 叶及腔静脉旁部肿瘤的切除，右侧入路适用于尾状突肿瘤的切除。
