甲状腺癌

2015-06-06 09:59 来源:丁香园 作者:
字体大小
- | +

甲状腺癌(thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的 1%。

1. 碘与甲状腺癌

碘是人体必需的微量元素,碘缺乏导致甲状腺激素合成减少,促甲状腺激素(TSH)水平增高,刺激甲状腺滤泡增生肥大,发生甲状腺肿大,出现甲状腺激素,使甲状腺癌发病率增加,目前意见尚不一致。而高碘饮食可能增加甲状腺乳头状癌的发生率。

2. 放射线与甲状腺癌

用 X 线照射实验鼠的甲状腺,能促使动物发生甲状腺癌,细胞核变形,甲状腺素的合成大为减少,导致癌变;另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素,由此引起的 TSH 大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变。

3. 促甲状腺激素慢性刺激与甲状腺癌

甲状腺滤泡高度分化,有聚碘和合成甲状腺球蛋白的功能,TSH 还通过 cAMP 介导的信号传导途径调节甲状腺滤泡细胞的生长,可能发生甲状腺癌,血清 TSH 水平增高,诱导出结节性甲状腺肿,给予诱变剂和 TSH 刺激后可诱导出甲状腺滤泡状癌,而且临床研究表明,TSH 抑制治疗在分化型甲状腺癌手术后的治疗过程中发挥重要的作用,但 TSH 刺激是否是甲状腺癌发生的致病因素仍有待证实。

4. 性激素的作用与甲状腺癌

由于在分化良好甲状腺癌患者中,女性明显多于男性,因而性激素与甲状腺癌的关系受到重视,临床上比较分化良好的甲状腺癌的肿瘤大小时发现,通常青年人的肿瘤较成人大,青年人发生甲状腺癌的颈淋巴结转移或远处转移也比成人早,但预后却好于成人。

10 岁后女性的发生率明显增加,有可能雌激素分泌增加与青年人甲状腺癌的发生有关,故有人研究甲状腺癌组织中性激素受体,并发现甲状腺组织中存在性激素受体:雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR),而且甲状腺癌组织中 ER,但性激素对甲状腺癌的影响至今尚无定论。

5. 生甲状腺肿物质与甲状腺癌

动物实验证实,长时间服用生甲状腺肿物质可诱导出甲状腺癌,也可阻碍甲状腺激素的合成,使 TSH 分泌增多,刺激甲状腺滤泡增生,可能产生甲状腺的新生物,并伴有甲状腺的弥漫性肿大,而引起甲状腺肿瘤。

6. 其他甲状腺疾病与甲状腺癌

a. 结节性甲状腺肿:结节性甲状腺肿中发生甲状腺癌一向受到重视,是甲状腺癌发病相关的危险因素,甲状腺癌在结节性甲状腺肿中的发生率可高达 4%~17%,但结节性甲状腺肿与甲状腺癌的相互关系也一向存在争议,从良性结节向分化良好癌进展的关系不清。

b. 甲状腺增生:甲状腺增生与甲状腺癌的关系尚不明确,有报道发现先天性增生性甲状腺肿长期得不到适当的治疗,最终发生甲状腺癌,因而及时发现先天性增生性甲状腺肿,并予甲状腺激素替代治疗,消除 TSH 的长期刺激非常重要。

c. 甲状腺腺瘤:多数人认为甲状腺癌的发生与单发性甲状腺腺瘤,如果甲状腺癌继发于甲状腺腺瘤,甲状腺癌的类型应该以滤泡状癌为主,但事实是甲状腺乳头状癌占绝大多数,甲状腺滤泡状癌的患者常有以前存在腺瘤的历史,但要证实两者的关系却相当困难,即使采用组织学观察也难以证实它们之间的关系。

d. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎:近年来,在 HT 中发现甲状腺癌的报告越来越多,发生率 4.3%~24%,差异较大,而且由于 HT 多不需要手术治疗,实际的发病情况较难于估计,HT 与甲状腺癌可以是两种无关联的疾病而同时共存于甲状腺的腺体中。

另一方面,局灶性的 HT 也可能是机体对甲状腺癌的免疫反应,可能 HT 导致甲状腺滤泡细胞破坏,甲状腺功能减退,甲状腺激素分泌减少,反馈性引起 TSH 增高,TSH 持续刺激甲状腺滤泡细胞,甲状腺滤泡细胞过度增生而癌变;也可能 TSH 作为促进因素,在甲状腺致癌基因过度表达的同时发生癌变;还有人认为 HT 与甲状腺癌有着共同的自身免疫异常的背景。

e. 甲状腺功能亢进症:

由于甲亢患者的血清 TSH 呈低水平,既往认为在甲亢患者中不发生甲状腺癌,或甲状腺癌的发病率在甲亢患者和普通人群中(0.6%~1.6%)一致,甲状腺癌发生率为 2.5%~9.6%,而在甲状腺癌中,甲亢的发生率可达 3.3%~19%,而手术治疗的甲亢患者或是因甲状腺较大,或是因为已存在甲状腺结节,故实际的发病率不清楚,且大多数采用药物治疗,因此应重视甲亢合并甲状腺癌的临床情况,更应警惕甲状腺癌的存在。

7. 家族因素与甲状腺癌

甲状腺癌较少作为独立的家族性综合征,但可作为家族性综合征或遗传性疾病的一部分,少数家族有患多灶性分化良好的甲状腺癌的倾向,甲状腺癌与家族性结肠息肉病(如 Gardner 综合征),包括结肠腺瘤性息肉合并软组织,以纤维瘤病最为多,合并纤维肉瘤,是常染色体显性遗传病,由位于染色体 5q21~q22 的 APC 基因突变所致,后者是参与细胞增殖调控的信号蛋白,在 TSH 刺激下,少数人可发生癌变,甲状腺癌。

除髓样癌外,绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。按肿瘤的病理类型可分为:

1. 乳头状癌:约占成人甲状腺癌的 60% 和儿童甲状腺癌的全部。多见于 30-45 岁女性,恶性程度较低,约 80% 肿瘤为多中心性,约 1/3 累及双侧甲状腺。这一点对计划治疗十分重要。较早便出现颈淋巴结转移,但预后较好。

2. 滤泡状腺癌:约占 20%,常见于 50 岁左右中年人,肿瘤生长较快属中度恶性,且有侵犯血管倾向,33% 可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占 10%,因此病人预后不如乳头状癌。

3. 未分化癌:约占 15%,多见于 70 岁左右老年人。发展迅速,且约 50% 早期便有颈淋巴结转移,高度恶性。除侵犯气管和(或)喉返神经或食管外,还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差。平均存活 3-6 个月,一年存活率仅 5–15%。

4. 髓样癌:仅占 7%。来源于滤泡旁降钙素(calcitonin)分泌细胞(C 细胞),细胞排列呈巢状或囊状,无乳头或滤泡结构,呈未分化状;瘤内有淀粉样物沉积。可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌,但较未分化癌好。

甲状腺内发现肿块,质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状,除肿块增长明显外,还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起 Horner 综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。

颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显,因发现转移灶而就医时,应想到甲状腺癌的可能。髓样癌病人应排除 II 型多发性内分泌腺瘤综合征(MEN-II)的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时注意不要漏诊。

手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法,并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。

1. 手术治疗:甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术,以及颈淋巴结清扫。

甲状腺的切除范围目前仍有分歧,范围最小的为腺叶加峡部切除,最大至甲状腺全切除。近来不少学者认为年龄是划分高危、低危的重要因素,并根据高危、低危分组选择治疗原则。对低危组病人采用腺叶及峡部切除,若切缘无肿瘤,即可达到治疗目的。对高危组病人采取患侧腺叶、对侧次全切除术为宜。也可根据肿瘤的临床特点来选择手术切除范围。

颈淋巴结清扫的手术效果固然可以肯定,但病人的生活质量却受到影响。所以目前多数不主张作预防性颈淋巴结清扫,一般对低危组病人,若手术时未触及肿大淋巴结,可不作颈淋巴结清扫。如发现肿大淋巴结,应切除后作快速病理检查,证实为淋巴结转移者,可作中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。

前者指清除颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织。后者指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的颈淋巴结清扫。对高危组病人应作改良颈淋巴结清扫,若病期较晚,颈淋巴结受侵范围广泛者,则应作传统颈淋巴结清扫。

a. 腺叶次全切除术仅适用于诊断为良性疾病,手术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌。

b. 腺叶加峡部切除术适用于肿瘤直径镇 1. 5 cm,明确局限于一叶者。

c. 近全切除术适用于肿瘤直径>1. 5 cm,较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者。

d. 甲状腺全切除术适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌,明显多灶性,两侧颈淋巴结肿大,肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。

2. 内分泌治疗:甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片,以预防甲状腺功能减退及抑制 TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有 TSH 受体,TSH 通过其受体能影响甲状腺癌的生长。一般剂量掌握在保持 TSH 低水平,但不引起甲亢。可用干燥甲状腺片,每天 80–120 mg,也可用左旋甲状腺素,每天 100 rig,并定期测定血浆毛和 TSH, 以此调整用药剂量。

3. 放射性核素治疗:对乳头状腺癌、滤泡状腺癌,术后应用『31 碘适合于 45 岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。

4. 放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌。

编辑: 王依丽

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论