腹部手术中血管的完美处理，不仅在于对正常血管解剖的掌握，更在于对变异血管的准确辨认和有效保护。
肝总动脉及其分支血管为何变异率那么高？
上腹部血管系统的错综复杂，源于胚胎发育过程中原肠的旋转和融合，血管变异也因于此。
胚胎发育初期的腹腔内是这样的：
腹主动脉发出的三条主要分支：
腹腔动脉（CA）
肠系膜上动脉（SMA）
肠系膜下动脉（IMA）
分别支配着肠原基的三个部分：
前肠（胃、近端十二指肠、肝胆胰）
中肠（远端十二指肠至近端横结肠）
后肠（远端横结肠至直肠）
不难看出，肝胆胰十二指肠区域（图中蓝色部分）是器官最多，血管分支最密集的部位，以十二指肠乳头为界，正好又处于前肠和中肠交界处，因此，其血管分布在腹腔动脉及肠系膜上动脉之间常有交错，即为血管变异的基础。
相比而言，处于中肠和后肠交界处的血管，由于支配的器官单一（横结肠），仅有肠系膜血管弓的少许差别，临床意义较小。
腹腔动脉干从前至后的三个分支，胃左动脉（LGA）、脾动脉（SA）、肝总动脉（CHA）。因此，主要支配前肠中肠交界区域的第三分支，肝总动脉及其分支，首当其冲成为血管变异率的 No.1。
肝动脉变异 Michels 分型
肝动脉的变异在肝胆胰手术中很常见，相关文献报道其变异率约 45%。
将近一半的肝动脉不走寻常路！你害怕了没？
术中不慎损伤变异肝动脉，会影响肝脏和胆道的血流灌注，可导致术后肝功能不全甚至衰竭、肝脓肿、胆瘘等并发症率的增加。因此，充分认识肝动脉变异并减少术中误损伤，是每一个肝胆胰外科医师的必修课。
Michels 分型是目前国际上常用的肝动脉变异分型。Michels[1] 将变异肝动脉分为替代肝动脉和副肝动脉两大类共十种类型。具体如下：
Ⅰ型：正常型，即肝总动脉（CHA）起源于腹腔动脉干（CA），发出肝固有动脉（PHA）及胃十二指肠动脉（GDA），前者继续分出胃右动脉（RGA）及肝左右动脉（L/RHA）。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型：替代肝动脉，即替代了正常同名肝动脉供血的变异肝动脉。
Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ型：副肝动脉，即正常肝动脉仍然存在，只参与正常同名肝动脉分布区域内一部分血供的变异肝动脉。
Ⅷ型：替代肝动脉和副肝动脉两种变异同时存在。
Ⅸ、Ⅹ型：肝总动脉（CHA）起源异常。
然而，Michels 分型仍不够全面，没有包含起源于胃十二指肠动脉、腹主动脉、右肾动脉等的肝动脉变异及肝总动脉分叉变异等。
但大多数异位的肝右动脉或肝总动脉均来源于肠系膜上动脉，证实了之前胚胎发育的观点。这也是胰十二指肠切除术和肝胆手术操作范围内涉及的主要类型，即 Michels 分型中的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ型。
手术视野下的肝动脉变异
例 1. 替代肝右动脉（replaced RHA）起自肠系膜上动脉（SMA）（Milchels Ⅲ型）
分离肝十二指肠韧带时发现肝总管右后方异位的肝右动脉，切除标本后见替代肝右动脉起自肠系膜上动脉，如下图所示。
例 2. 肝总动脉（CHA）起自肠系膜上动脉（SMA）（Milchels Ⅸ型）
胰腺上缘分离肝总动脉时发现异位的肝总动脉，位于门静脉右后方，如下图所示。
标本切除后，发现异位肝总动脉起自肠系膜上动脉，如下图所示。
说明：以上病例来源于南京医科大学第二附属医院胰腺中心钱祝银专家团队。该中心自 2015 年 10 月至今开展胰十二指肠切除、全胰切除及肝门部胆管癌切除等相关手术 40 余例，发现肝动脉变异 5 例，其中 3 例 rRHA 起自 SMA，1 例 CHA 起自 SMA，1 例 CHA 分叉异常。
临床上如何应对肝动脉变异？
我们手术中在解剖肝十二指肠韧带的时候，不难发现异位的肝动脉，那么，是不速之客，还是如约相见，取决于术前和术中的准备是否充分。
1. 术前准备
术前常规行增强 CT 及 CTA 或 DSA 等血管成像检查，通常能发现变异的肝动脉及其类型，指导术中解剖。
另外，可观察变异肝动脉与肿瘤的关系，如肿瘤侵犯异位的肝动脉可能造成无法根治切除，关系手术决策。
CTA 发现替代肝右动脉起自肠系膜上动脉：
DSA 发现肝总动脉起自肠系膜上动脉：
2. 术中要点
（1）清扫肝十二指肠韧带和胰头侧后方淋巴结时，不轻易结扎切断上行动脉。
解剖肝十二指肠韧带时认清肝动脉各分支，正常肝动脉常位于门静脉左前方，而异位起源于肠系膜上动脉的肝右或肝总动脉均从门静脉右后方绕至侧方，因此在解剖门静脉右侧时避免盲目大把结扎，需仔细分离有无异位动脉。
（2）结扎切断胃十二指肠动脉（GDA）前，手指伸入肝十二指肠韧带后方触摸肝固有动脉搏动。
起源于 SMA 的异位 CHA 走形与正常 GDA 类似，避免误断。有异位肝动脉起自 GDA 的，应在分叉远端切断 GDA。
（3）术中可先行扩大的 Kocher 切口暴露腹主动脉及肠系膜上动脉根部，通常能发现源自肠系膜上动脉的变异肝动脉，注意保护。
（4）异位肝动脉可能从胰腺实质甚至肿瘤中穿过，横断可能造成术后肝功能不全甚至衰竭，尤其对于梗阻性黄疸的病人后果是灾难性的，所以术前要仔细读片，避免在术中困于被动处境。
参考文献：
Michels NA. Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation. Am J Surg, 1966,112:337-347.
本文作者张彬，苏州市立医院普外科医生，首发于其个人微信公众号 med_art（医笔医画），感谢授权。
