恶性黑色素瘤是一种多发生于皮肤的高度恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的 1%～2%，居皮肤恶性肿瘤第 3 位（占 6.8%～20%）。近年发病率以每年 3%～8% 的比例逐步升高，成为皮肤的首位致死性疾病。恶性黑色素瘤由遗传性基因变异和所处环境的风险导致，最重要的外源性致病因素是紫外线照射。
手术切除后，行辅助治疗可降低复发风险。来自瑞典哥德堡萨霍琳斯加大学附属医院的 Bagge 教授等总结了恶性黑色素瘤的辅助治疗进展，发表在 BJS 杂志上，来看看如下的要点问题，你都了解吗？
关于局部手术切除范围
恶性黑色素瘤的首选治疗方案是手术切除。当前，大多数指南推荐 T1 期黑色素瘤的切除范围距肿瘤边缘 1 cm，T2～T4 期切除范围距肿瘤边缘 2～3 cm。
针对 T2～T4 期黑色素瘤患者分别行 1 cm 或 3 cm 切缘的临床研究结果表明，切除范围小，生存率低；另一个正在进行的临床研究 MelMarT 中，将 T2～T4 期黑色素瘤患者随机分为 1 cm、2 cm 切缘组，其结果将提供更多证据。
前哨淋巴结活检代替淋巴结切除术
淋巴结切除术能降低黑色素瘤的复发风险。MSLT 临床研究结果公布后，采用前哨淋巴结活检代替淋巴结切除术。
前哨淋巴结的状态是黑色素瘤患者最重要的预后因素，如提示有转移，则行完整淋巴结切除术（CLND）。CLND 能否降低局部复发率、总体生存率尚存争议。
正在进行的 MSLT-2 临床研究将前哨淋巴结阳性的黑色素瘤患者随机分为 CLND、超声随访两组，其研究结论可能给出更多证据。
针对转移淋巴结的放疗
ANZMTG、TROG 临床研究结果表明，针对转移淋巴结的放疗能降低高危黑色素瘤患者的淋巴结转移复发率，但对总体生存率无影响。
肢体隔离灌注化疗（ILP）的疗效正在探索中，但目前两项随机临床研究表明，ILP 对高危黑色素瘤患者无明显生存改善，一项研究结果提示降低了局部复发率。
Ⅲ期黑色素瘤的靶向治疗、免疫治疗进展
对于Ⅲ期黑色素瘤，正在进行的临床研究聚焦于单用 BRAF 抑制剂危罗菲尼（BRIM-8 trial）、联用 BRAF 抑制剂达拉菲尼及 ME 抑制剂曲美替尼（COMBI-AD trial）方案。
干扰素、CTLA-4 抑制剂等免疫治疗方案尚存在诸多争议，而 PD-1 抑制剂 nivolumab 及 pembrolizumab 的Ⅳ期临床研究结果提示其毒性低，有良好的应用前景。
FDA 已于 2015 年 11 月批准易普利姆玛（ipilimumab）用于Ⅲ期黑色素瘤的辅助治疗。
Ⅳ期黑色素瘤的靶向治疗、免疫治疗进展
Ⅳ期黑色素瘤的新治疗方案，包括靶向治疗，如口服小分子 BRAF、MEK 抑制剂；免疫治疗，静脉内注射针对 T 细胞检查点的特异性抗体，如 CTLA4、PD-1 抗体等，提高了总体生存率，有潜在的长期获益。目前作为代替化疗的一线治疗方案，2 年总生存率由 10%～20% 提高至 58%。
BRAF 抑制剂联合 MEK 抑制剂、PD-1 抑制剂对 BRAF 突变的Ⅳ期黑色素瘤患者有令人惊喜的疗效。PD-1 抑制剂可作为大多数 BRAF 野生型突变患者的一线治疗药物。
目前所有正在进行的临床研究均采用无复发生存率或类似指标作为主要终点事件，患者均接受研究药物为期 1 年的治疗，且随访评估 4 年以上。
需要注意的是，使用新近批准的Ⅲ期黑色素瘤辅助药物需谨慎，除考虑药物相关毒性外，还要考虑患者的经济承受能力。
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