医生姓名：黄静秀 点评专家：黄婉 医院名称：中山大学肿瘤防治中心
患者信息
性别：女
年龄：49 岁
身高：160 cm
体重：46 kg
本院就诊日期：2016 年 2 月 22 日
病例概况
主诉：「肝动脉造影+TACE 术」后 2 月余。
现病史：患者于 2013 年诊断为「左侧鼻腔、泪囊基底细胞样癌」，于当地医院手术治疗。2014 年 10 月发现左侧鼻腔肿物，考虑肿瘤复发，再次于当地医院手术，术后进行放疗。2015 年 4 月发现「肝多发转移瘤」，遂于我院进行化疗 8 程。
2015 年 12 月于我院行「肝动脉造影+TACE 术」, 术程顺利。今患者为继续治疗再次入院。患者发病以来，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无减轻。
既往病史：既往「2 型糖尿病」2 年余，口服「二甲双胍」控制血糖。否认「高血压」、「冠心病」，否认重大外伤史和输血史。
术前诊断：左侧鼻腔癌术后复发综合治疗后肝转移
拟行手术：肝肿瘤微波消融术
一般情况与体格检查：患者一般情况可，素日正常活动不受限制，轻度肝功能不全，血糖控制尚可。
T36.4℃ P68 次/分 BP123/72 mmHg RR16 次/分
查体无特殊
与麻醉相关的辅助检查：血常规、生化、心电图、凝血功能未见明显异常
术前访观
伴随用药情况：口服「二甲双胍」控制血糖
麻醉风险评估：ASAII 级，心功能 1 级，无手术麻醉禁忌症。
插管评估：颈椎活动度、颞颌关节活动功能无异常；张口可见软腭和悬雍垂。
拟实行麻醉方式：保留自主呼吸的静脉全身麻醉
麻醉要点
麻醉诱导：患者入室后常规监测心电图、血压、脉搏氧饱和度。
开放静脉通道后，以右美托咪定 0.3-0.4ug/kg･h 维持。术者开始 CT 扫描定位肿物。
术中：扫描定位完毕，术者于局麻下进行穿刺。
以瑞芬太尼 0.1ug/kg･min 维持 5 min，开始消融，患者诉伤口部位不痛，但出现了难以忍受的「右肩痛「，于是加大瑞芬太尼量，以 0.15ug/kg･min 维持 2 min，患者出现头晕，呼吸频率减慢，但右肩疼痛仍不能缓解，患者开始烦躁不安。
遂减少瑞芬太尼用量至 0.05ug/kg･min，并以羟考酮 3 mg 静注。4 min 后，患者诉肩膀疼痛消失。
手术结束前：消融完毕后，拔出消融针，此时停用瑞芬太尼，患者诉伤口内部疼痛，遂以羟考酮 2 mg 静注。
苏醒与拔管（PACU）：患者清醒、自主呼吸，安返病房
麻醉中有无特殊情况：无
术后镇痛
PCA 记录：无
随访情况：
术后 1 小时随访患者，患者清醒，安静，自主呼吸平顺，无疼痛、头晕、恶心等不适。
动脉血气分析 (FiO2 21%)： pH7.38, pCO2 44 mmHg, pO2 85 mmHg, SO2 96%
病例小结
「肝肿瘤微波消融术」为目前常见的日间手术，患者围术期的疼痛程度与肝肿物的位置（是否接近肝包膜、门静脉等）和手术时间等有关。本病例中，患者为「肝脏多发转移瘤」，不同部位的肿物在消融时出现不同程度的不适感，我们应用了可控性很好的瑞芬太尼维持麻醉，但当患者出现放射痛和内脏牵拉痛时，继续加大瑞芬尼的用量可能出现呼吸抑制等并发症。
此病例中，我们应用了单次静注羟考酮（0.05-0.08 mg/kg），有效地缓解了患者的疼痛，并且无呼吸抑制等并发症出现。羟考酮复合瑞芬太尼应用于「肝肿瘤微波消融术「中，有效且安全。
教授点评
该病例根据患者疼痛的特点，采用了复合镇痛的模式，在安全有效的范围内达到了良好的镇痛效果。
