困难型胆囊手术教程:腹腔镜下开窗法部分胆囊切除术

2016-08-13 22:15 来源:丁香园 作者:Vera
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损伤控制性手术理念最先在创伤领域提出,近年已逐渐应用于普通外科急诊手术。Dissanaike 教授提出了一种针对困难型胆囊的损伤控制术,描述为腹腔镜下开窗法部分胆囊切除术,适用于因急性胆囊炎入院,术中发现粘连严重的患者。文章发表在最近的 J Am Coll Surg 杂志上。

该术式仅在 15 例患者中应用,术前均有多次胆囊炎发作史。由于长期的发作性胆囊炎症,囊壁逐渐纤维化增厚,胆囊三角区增生粘连、疤痕致密,解剖空间狭小,胆囊管一般很短,解剖分离 Calot 三角极易发生肝胆管损伤。

开窗法部分胆囊切除术可在腹腔镜或开腹条件下施行,具体操作步骤如下:

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图 1 使用超声剥离器或类似器械(止血钳)靠近胆囊窝安全区,切开胆囊前壁 

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图 2 上下延伸前壁切口,侧切口延伸至肝方向,以安全移去胆囊前壁、侧壁。此时可清晰看到胆囊内外的解剖结构,以预防损伤

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图 3 评估残余的漏斗状胆囊颈部的深度,修剪至距胆囊管口 1 cm 处。此时,胆囊后壁完整,以预防胆囊壁与邻近结构的致密纤维黏连引起右肝管、胆总管或肝动脉的医源性损伤

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图 4 在漏斗状胆囊颈部放置引流(通常使用 20-Fr Malecot 引流管),开口于胆囊正上方腹腔镜 trocar 位置;在胆囊窝放置#10 JP 引流管,开口于另一 trocar 位置

15 例患者均于术后行 ERCP 确定胆道引流情况,均未出现 ERCP 相关并发症。出院前拔除 JP 引流管;胆汁引流量减少时,拔除 Malecot 引流管,平均时间约 3.5 周。术后随访 6 月~8 年,均无并发症发生。

LC 术中诊断为困难型胆囊时,传统术式为中转开腹,但部分医生因缺乏开腹胆囊切除术经验,常埋下隐患,潜在地增加了医源性胆道或血管损伤的风险。

一项纳入 30 多篇临床研究文献,总计 1231 例行部分胆囊切除术的患者的 Meta 分析结果表明,部分胆囊切除术并发症发生率及死亡率均较低,仅有 1 例出现肝胆管损伤。18% 的患者发生术后胆漏,多数行保守治疗成功。

开窗法部分胆囊切除术并非新术式,却是困难型胆囊的安全手术方式,且具备基本腹腔镜技能的外科医生能够快速掌握。最关键的是,外科医生需培养从 LC 转至损伤控制性手术这一决策的临床思维。目前缺乏此类术式的详细描述,希望该文能够抛砖引玉,以更好地为临床服务。

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编辑: 程培训

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