2012 年 9 月，中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS）在李国新教授的牵头下，发起了一项前瞻性、多中心、大样本、随机对照研究（RCT）(CLASS-01)，旨在评估腹腔镜远端胃切除并 D2 淋巴结清扫术（LG）治疗局部进展期胃癌（AGC）的可行性、手术安全性和长期肿瘤学疗效。研究结果于 2016 年 2 月发表在 Journal of Clinical Oncology 上（图 1）。
图 1 李国新教授带头的 CLASS-01 临床研究
研究纳入 2012 年 9 月至 2014 年 12 月间在中国 15 个中心诊治的 1039 名的 AGC 受试者（男性 726，女性 313），随机分配到「腹腔镜远端胃切除+D2 淋巴结清扫术」（LG,n = 528）组与「传统开腹远端胃切除+D2 淋巴结清扫术」（OG，n = 528）组。该研究表明，由经验丰富的专家团队实施 LG 治疗 AGC 是可行、安全的。点此查看研究介绍>>
这一研究结果发布后，受到广泛关注，也引起了一次激烈的学术争辩，来看一下。
第一部分 质疑
来自日本东京大学和北京大学肿瘤医院的的专家（L. Zong 等）对该研究的病例纳入标准中的年龄标准（18~75 岁）提出了质疑，认为纳入大量的老年病例影响该研究的临床意义。该质疑（《对腹腔镜治疗进展期胃癌随机对照研究的质疑：如何限定入组病例的年龄？》）同样发表在 Journal of Clinical Oncology 上。
图 2 L. Zong 等专家对腹腔镜治疗进展期胃癌随机对照研究的质疑
质疑点有以下几方面：
1. 纳入标准的年龄范围不合理
L. Zong 等指出，该研究的病例纳入标准并不合理，因为其纳入标准的年龄范围为 18~75 岁，这意味着该研究纳入了一定数量的老年胃癌病例。
而在中国，男性和女性的平均寿命分别只有 74 和 77 岁，因此，该研究纳入的老年病例会影响对 LG 治疗 AGC 的长期肿瘤学疗效研究的质量，导致该研究的临床意义大打折扣。
2.LG 治疗老年胃癌可行性受限
该研究的方案设计本身只针对研究 LG 治疗 AGC 的的可行性设计，并不专门为 LG 治疗老年 AGC 的安全性和有效性而设计。尽管世界范围内老年胃癌患者的人数和比例急剧上升，但 LG 治疗老年胃癌的可行性、安全性和有效性仍不明确。
（1）由于人体的机能随着年龄增加而下降，老年患者机体功能退化严重，全身机能储备降低，且易合并多系统慢性内科疾病，手术耐受力弱，行手术治疗的风险比年轻人高：手术并发症发生率、手术相关应激反应和炎症反应导致的术后昏迷的风险都会升高。
（2）尽管 LG 治疗老年胃癌具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优势，这可能会让老年患者受益，但是 LG 会导致手术时间延长，会带来相关手术风险的增加，而 LG 所需要的 CO2 气腹环境也会对老年患者循环和呼吸系统产生不良影响——老年患者的肺顺应性差，气腹易引起体内 CO2 吸收，进而导致酸中毒、高碳酸血症等问题。而这些问题迄今为止，并没有得到有效解决。
3. 虽然目前已有一些临床试验专门研究 LG 治疗 AGC 的可行性，但大部分只是对 LG 与 OG 的回顾性对照研究，或者仅仅是对老年患者与年轻患者行一种手术方式（LG 或 OG）结果比较，这些研究都会存在较大选择偏倚。
目前还缺乏针对老年胃癌的 LG 与 OG 治疗的前瞻性、随机对照试验，所以并不能克服这些缺陷和不足。
因此，该研究纳入标准的年龄范围并不合理，只要把纳入病例的年龄标准上限限定在 70 或者 65 岁，改研究的质量和临床意义就会大大提高。
第二部分 回复
对此，李国新团队进行的解答和回复（《对 L.Zong 等的回复》），同年 9 月也同样发表在该杂志上（图 3）。
图 3 对 L.Zong 等的回复：腹腔镜治疗进展期胃癌随机对照研究纳入老年病例有重大临床意义
回复的主要内容如下：
1. 纳入一定量的老年胃癌病例会让该研究更具临床意义
根据最新的中国胃癌数据的预测，男性胃癌发生率和死亡率最高发的年龄段为 60~74 岁（按年龄段分组），这个年龄段每年诊断新发胃癌的病例占所有年龄段的 48.7%（232700 例），每年胃癌相关死亡病例数占所有年龄段的 47.7%（160600 例）；而同样的数据在女性分别是 44.5%（89600 例）和 41.9%（66500 例）。
因此，随着老年胃癌发病率和死亡率的上升，以及中国人口老龄化的加剧，对老年胃癌患者的研究有重大的意义和需求。在这个研究中，把纳入标准中年龄上限定为 75 岁，纳入一定量的老年胃癌病例，反而会让这个研究更贴近中国现状，更具临床意义。
2. 老年胃癌行 LG 治疗的缺点并不明确，优势却很显著
L. Zong 等同时还质疑老年胃癌行 LG 治疗的可行性和长期疗效。对此的质疑源于 LG 导致延长手术时间，带来相关手术风险的增加，而 LG 所需要的 CO2 气腹环境也会对老年患者循环和呼吸系统产生不良影响。
事实上，与年轻患者相比，老年患者确实合并症更多。然而，临床证据表明，通过现代的麻醉和围手术期的合理护理及治疗，上述因素并不会导致老年患者围手术期病死率的增加。
另外，与 OG 相比，LG 治疗老年胃癌具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优势，这对提高老年胃癌治疗的短期疗效与安全性、降低术后并发症发生率和病死率是极其重要的。
3. 老年人胃癌 LG 治疗是安全、可行的
李国新团队以往的多中心回顾性研究已经证明，LG 治疗 AGC 效果更佳，不仅安全、可行，而且并不影响短期肿瘤学疗效。该团队的前期研究也提示，如果不存在合并症，大于 65 岁的老年患者发生手术并发症的风险并不比年轻患者高。因此，患者的年龄并不是 LG 的禁忌证。
值得注意的是，其他医疗中心的研究也已经证实了 LG 治疗老年患者 SGC 的安全性和有效性。
一个日本的研究提示，≥ 75 岁队列胃癌患者和＜75 岁队列胃癌患者行 LG 的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目并不存在统计学差异。而且，两个队列术后并发症（如吻合口瘘、肺炎等）发生率差异也无统计学意义。
另外，韩国一个纳入 632 例胃癌患者的研究也显示，老年组（＞70 岁）与年轻组的术后并发症发生率和死亡率也无统计学差异。
虽然这些研究都存在作为回顾性研究的缺陷，但是都可以证明，与非老年人相比，老年人行 LG 的手术风险并不升高。这些研究都证明，老年人胃癌 LG 治疗是安全、可行的。
CLASS-01 的研究结果已经显示，从短期疗效来看，LG+D2 淋巴结清扫是安全、可行的，而从长期肿瘤学期疗效仍需要进一步观察研究。正如 Zonl 等所指出的那样， CLASS-01 研究目的在于评价 LG+D2 淋巴结清扫治疗 AGC 的可行性，研究方案本身并不专门为评估老年胃癌 LG 治疗的可行性而设计。因此，LG 治疗老年 AGC 的安全性和有效性还有待于大样本、多中心、前瞻随机性研究进一步证实。
后记：Journal of Clinical Oncology 为读者展示了难得的临床研究的学术碰撞过程，确实精彩纷呈，笔者将此过程在这里展示出来，希望同我一样的临床研究入门者能从中有所启发，提升自己的临床科研素养。
