原发性硬化性胆管炎概述(临床综述)

2016-10-10 16:10 来源:丁香园 作者:熊涵楚
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原发性硬化性胆管炎(PSC)是一种特发性且异质性很大的肝胆疾病,主要特点是进展性的胆管炎症及纤维化,最终造成胆汁郁积。原发性硬化性胆管炎的发病机理尚不清楚,目前临床上也缺乏有效的治疗手段,小部分的患者可以通过肝移植存活。

对于这一棘手的疾病,美国梅奥诊所的 Lazaridis 教授等作一综述,以总结相关的基础研究进展、指出临床方面的应对策略,文章发表在 NEJM 杂志上。

流行病学研究

患者中六成为男性,中期诊断年龄为 41 岁。

一项北欧的研究显示近年来原发性硬化性胆管炎的发病率逐年升高,但尚不明确是否直接与遗传环境等病因有关,也有人推测是 ERCP 等技术的发展成熟所致。

临床表现

半数以上的患者无明显不适症状,少部分患者存在腹痛、瘙痒、黄疸、乏力等非特异性表现,而最常见的体征为肝脾肿大。

诊断依据

实验室检查 ALP 水平升高 2 倍且持续至少 6 个月(但其与疾病的相关性仍待研究);影像学检查主要依靠 ERCP 或 MRCP,图像显示为胆管普遍性或局限性狭窄,胆管分支减少并僵硬变细,或呈节段性狭窄。

需要注意的是确诊为 PSC 需要排除各种因素(常见如结石、肿瘤)导致的继发性硬化性胆管炎。

PSC 亚型

分为经典型、小胆管型和自免肝相关型三类(表 1)。

表 1 PSC 亚型及相关特点   
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发病机制

目前具体的机制尚不清晰明了,主流观点为遗传与环境两大因素的双重作用。

  • 遗传方面包括 HLA-B*08、HLA-DRB1 等基因的改变,CD28、IL-2、IgG4 等免疫分子的异常表达;

  • 环境方面则包括吸烟、咖啡、饮食等因素可影响患者的预后。

PSC 尤其是经典型,与炎症性肠病密切相关,研究人员据此提出了「微生物群假说」:炎症肠粘膜屏障通透性增高,细菌内毒素、毒性胆酸吸收增多,激活肝内 Kupffer 细胞,导致肿瘤坏死因子增多,导致类似 PSC 病理变化的胆管破坏和增生。

目前热门的相关研究还涉及 T 淋巴细胞、细胞衰老、细胞周期阻断等方面,但仍需进一步的验证与探讨。

疾病管理

PSC 的疾病管理复杂而具挑战性,因为后续的治疗不仅要针对肝内的原发病灶,还要兼顾多种潜在的并发症(肝硬化、胆囊疾病、炎症性肠病、代谢性骨病等)。

例如终末期 PSC 容易发展为胆管癌,妥善有效地处理病情就需要多学科诊治团队(MDT)的协作,包括肝胆外科、胃肠外科、内镜科、放射科以及器官移植科等。

由于对发病机制缺乏明确的认识,目前对于 PSC 患者的治疗停留在胆烷酸(UDCA)药物治疗和内镜下手术治疗,虽然发挥了一定的疗效,但多数前瞻性研究显示上述的治疗方法仅能显著改善 PSC 患者的生物化学指标和肝脏组织学表现,而不能改善 PSC 患者的死亡率、肝移植及胆管相关恶性肿瘤的发生率。

预后及期望

虽然肝移植后 PSC 患者的 1 年生存率达 85%,5 年生存率达 72%,但复发率也有 25% 且移植率也很低。

我们寄希望于通过基础研究(如各种组学:基因组学、表观基因组学、蛋白组学等)和动物实验发掘 PSC 的发生发展机制,以此研发各种有效的疗法治愈患者。

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编辑: 程培训

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