结直肠息肉病理示高级别上皮内瘤变 需根治性手术吗?

2016-10-13 12:04 来源:丁香园 作者:陈新华
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作为菜鸟医生,如果有「熟人」咨询医学专业问题,有时很纠结:菜鸟医生对很多问题理解不深,而且很多时候,对方的问题与自己专业不对口。回答了怕万一耽误别人的病情,不回答或说不懂又显得不近人情、显得自己很「low」。对于菜鸟医生,最好的做法是建议上正规医院看病,咨询专业医生的意见,尽管对方会有点失望,但这才是「你好,他也好」的万全做法。

当然,如果被「熟人」的常见问题问懵了,也是挺尴尬的。所以,小编在这里将为菜鸟医生整理、总结常见问题的解答,作为「防身技能」,同时也提高自己专业知识储备。当然,菜鸟医生解答后的最终总结仍然是「这个问题我只了解了皮毛,具体的治疗还是要去正规医院看,咨询专业医生的意见」 ,切勿装逼,万一装逼失败、耽误对方病情问题就严重了。

提问

熟人问,「肠息肉病理提示:(乙状结肠)绒毛管状腺瘤,局部高级上皮内瘤变(HGIN),是否需要根治性手术?」

作为菜鸟医生,首先不能急着解答,不能被对方牵着鼻子走,而是问清楚病理结果到底是术前内镜活检,还是息肉切除术后病理。不同情况处理不同。

背景知识

GIN 是指上皮排列紊乱和正常细胞极性丧失、 细胞核不规则深染核浆比例增高和核分裂活性增加的一种癌前病变,分为低级别和高级别。 

HGIN 是指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部乃至全层,相当于重度异型增生和原位癌,是具有恶性特征的黏膜病变,但无固有膜的浸润。

分两种情况

1. 术前经内镜活检、病理提示局部 HGIN

临床实际中,术前诊断 HGIN 的病例多已有癌变。在部分活组织检查诊断为结直肠腺瘤伴 GIN 的患者中,病理诊断并不能完全反映病人的真实病情,如果仅行肿瘤摘除或局部切除,坐失根治良机,可能会失去治愈的机会。但是,如果没有明确的病理诊断而贸然全部采取激进手术显然也不符合患者的利益,也不符合目前社会-心理-生物模式的要求。

GIN 概念的提出主要就是为了防止临床上的过度治疗。 因此,对于术前经内镜活检、病理提示局部 HGIN 的情况,必须全面考虑,综合判断:

  • 对于肿瘤直径大于 3 cm 者应积极进行根治性手术;

  • 而直径小于 3 cm 者可以先尝试经内镜切除肿瘤后根据病理决定下一步治疗;

  • 在临床和内镜中疑为恶性的病变处理应更为积极,若不涉及保肛问题,宜首选作病变肠段切除;如术中可确诊为浸润性癌,则应作根治性切除。

2. 息肉切除术后病理提示 HGIN

WHO 工作小组指出具有腺癌形态特点的病变限于上皮或只侵犯固有膜而没有通过粘膜肌层浸润到粘膜下层者,实际上无转移的危险。与其他消化道肿瘤不同,局限在黏膜层内的结直肠肿瘤没有区域淋巴结转移的风险。

如果切肉切除后病理仍明确为 HGIN,则可按良性病变出来,采取相对保守的态度,只需每 3~6 个月复查肠镜检查,不需要行二次手术、根治性手术,以减轻患者的损伤。

目前对结直肠高 HGIN 的研究非常少,因而尚无明确的治疗标准或原则。小编根据文献整理一个可行的肠息肉诊治流程图,如图 1 所示:

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图 1 结肠息肉诊治流程图(陈新华根据文献整理 [1-7],并非指南,仅供参考)。注解:①恶性征象包括:广基底、溃疡、出血、腔内 B 超或 CT 浸润超出粘膜、坏死组织等

解答

回到该情景中,问清楚病人情况为:

55 岁男性患者,便血 1 月,发现结肠息肉半月,肠镜检查提示:乙状结肠息肉,病理提示:腺瘤性息肉。行肠镜下息肉切除术,手术顺利。术后病理诊断:绒毛管状腺瘤,局部高级上皮内瘤变(HGIN)。该患者为术后息肉切除后病理提示高级上皮内瘤变(如图 2)。

图片1.jpg
图 2 术后病理诊断:绒毛管状腺瘤,局部高级上皮内瘤变(HGIN)

根据流程图,只需要每 3~6 个月复查肠镜检查,无需二次手术。

因此,根据该流程,菜鸟医生以后对于此类问题便能给出相对合理的建议和解释,然后建议对方去医院咨询专业医生意见。既不尴尬,有防治自己耽误患者病情的可能性发生。

如果觉得有用,小编继续为读者推出菜鸟医生被问懵系列,用简短精练的总结和实例预防性为菜鸟医生化解尴尬时分,且听下回分解。

参考文献

[1] 卫旭彪,高显华,王颢等. 肠镜活检诊断的结直肠高级别上皮内瘤变治疗对策.

[2] 韩玉胜,龚志辉,肖泽泉. 结肠腺瘤性息肉上皮内瘤变 1426 例分析.

[3] 师英强,宗祥云,王亚农等. 结直肠高级别上皮内瘤变的临床意义及外科治疗 (附 83 例报告).

[4] 高仁里,叶慧英,张丹等. 结直肠活检诊断高级别上皮内瘤与术后诊断差异的临床病理分析 (附 47 例报告).

[5] 陈利文,郁宝铭,张敏等. 结直肠上皮内瘤变病理诊断意义的探讨.

[6] 陈利文,郁宝铭,张敏等. 结直肠上皮内瘤变的诊断意义与处理原则.

[7] 人卫出版社第八版外科学.

本文由陈新华原创,首发于丁香园旗下微信公众号普外时间,感谢授权。

编辑: 程培训

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