优化急性单纯性阑尾炎行日间手术的适应证以促进其开展

2016-11-30 15:04 来源:丁香园 作者:陈新华
字体大小
- | +

急性阑尾炎仍然是最常见的消化道急腹症之一,阑尾切除术是其标准治疗方式。急性单纯性阑尾炎(NCAA)通常发生于年轻体健患者。大多数 NCAA 切除术通过腹腔镜开展,术后住院时间短、并发症发生率低。

Grelpois 博士等针对 NCAA 的日间手术(DCS)开展了一项前瞻性、单中心、描述性、非随机队列研究,目的是评估 NCAA 行 DCS 的可行性,着重分析 DCS 排除病例和治疗失败的原因以及术前 1 天出院返家 DCS 患者的可行性。研究结果近期发表在 the American College of Surgeons 上。

该研究的研究群体是 2013 年 4 月至 2015 年 12 月期间就诊的 340 例 NCAA 患者,有 240 名(70.5%)证符合纳入标准,其中 140 例符合至少 1 项术前排除标准,剩下的 100 例中有 17 例(17%)符合至少 1 项围手术期排除标准。因此,该研究最终只纳入 83 例患者,并且不存在穿孔或坏疽性阑尾炎。

  • 术前纳入标准:诊断 NCAA、ASA 评分<3、年龄>18 岁、理解并接受 DCS 操作流程、有社会保险覆盖。

  • 术前排除标准:复杂性阑尾炎(CAA)、拒绝行 DCS 、存在 DCS 或手术的禁忌证、单独居住或离医院 1 个小时以上的距离、不易接触、在午夜到凌晨 7 点之间或周末期间诊断 NCAA、怀孕或母乳喂养、法定监护和监禁。

  • 围手术期排除标准:发现 CAA 或术中改变诊断或手术方式。

研究主要终点是在意向性治疗受试者(ITT,即全部 NCAA)和完成治疗受试者(PP,即没有术前或围手术期排除标准的 NCAA)中成功施行 DCS(住院时间小于 12 小时)的比例。 次要终点包括并发症发生率(按 Clavien-Dindo 分级管理)、DCS 质量和成功施行 DCS 的预测因素、患者满意度、生活质量(出院时进行 36 个健康调查)以及围手期排除病例的原因。

结果显示,在 ITT 患者中成功施行 DCS 的比例为 31.5%(76/240),在 PP 患者中为 91.5%。 计划外咨询、住院治疗和再次手术的比率分别为 13%,4% 和 1%。 

该研究证明,DCS 的实施可以使 31.5% 的阑尾炎患者缩短 2 天的住院时间。PP 患者 48% 无发生任何术后并发症,99% 对治疗满意,而且生活质量高。本研究 83 例进入 DCS 路径的患者中,有 68 例术前 1 天出院返家,并且其 DCS 成功率高达 91%,而且术后并无不良事件发生和再次入院。因此,患者术前 1 天出院返家是可行的。

同时,DCS 也在不断改进当中。研究人员认为需要优化 DCS 现有适应证和增加新的 DCS 适应证(比如胃底折叠术、胃袖状切除术和急诊手术)。由于日间阑尾切除术占所有择期阑尾切除术的 35%,其优化有利于手术室的组织和急诊手术的管理。

该研究的局限性是纳入标准过于严格(出于安全考虑),导致 340 例 AA 患者最终只有 83 例能够纳入研究(排除率达 75%)。排除病例最主要原因是 CAA(研究人群的 29.5%,排除患者的 43%)。为了让更多患者进入 DCS 路径,非常有必要采取措施降低患者拒绝走 DCS 路径的概率(该研究为 12 例),所以医生需要向患者详细介绍 DCS 的细节,通过建议安慰患者,让患者术后在家通过「智能设备」参加随访或者让护士到患者家中随访。

另外一个出于安全考虑的排除标准——ASA 评分 ≥ 3 分,也需要重新考虑。已经有研究(非 AA 分组)证明,有基础合并症的 DCS 患者术后第 1 天出院的并发症风险并不增加。因此,此类患者应纳入 DCS 路径。

研究也显示,在围手术期阶段,局部腹膜炎患者(该研究中 n = 85)也可以进入 DCS 路径。术后阶段,需要预防发生恶心、呕吐和疼痛以增加 DCS 的成功率。

研究人员认为,通过优化 AA 的管理,缩短住院时间,能够把 DCS 管理效率提高 200%。

自本研究结束以来,研究者们继续研究 NCAA 的移动手术。它现在常规执行并不会导致不良事件发生的增加,因此,研究人员开始推荐 NCAA 的移动手术以避免病人术前在外科病房长时间的非必要等待。

因此,NCAA 的 DCS 是安全可行的,甚至当患者术前 1 天出院返家时。通过分析 DCS 排除病例的原因发现,可以通过优化 DCS 适应证来大幅增加适合 DCS 人群。 但是这些研究结论仍然需要多中心的临床研究加以证实。

查看信源地址

编辑: 程培训

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论