众所周知，在甲状腺切除术中，应重点保护的神经是喉返神经（RLN）。因为一旦术中损伤了 RLN，则可能出现声嘶等发音障碍情况，且较难恢复正常。那么，如果术中万分小心，避免伤及 RLN，是不是就不会出现上述症状了呢？
答案是否定的。据报道，在所有行甲状腺切除术且术中未伤及喉返神经的患者里，仍有 80% 的患者出现声音改变。
那么问题来了：导致甲状腺切除术后发音障碍的因素到底还有哪些？
James C. Lee 等近期在 Surgery 上发表了一篇文章，对甲状腺切除术后发音障碍的相关因素进行了量化研究，结果认为：患者术后出现发音障碍的程度与 RLN 术中肿胀程度有关，也与手术切除甲状腺的程度有关。
这是一项源自澳大利亚的前瞻性临床研究，研究人员在为期 12 个月的时间内，筛选纳入在其医院行甲状腺全切术或偏侧甲状腺切除术的患者。排除了近期行淋巴结清扫术的患者。
所有患者术前、术后均行喉镜检查，主要目的是评估声带功能、判断术后是否出现了 RLN 麻痹。
研究重点为发音评估，包括两方面，主观评估和客观评估。前者通过嗓音障碍指数（VDI，或 VHI）评估，后者采用发声障碍严重程度指数（DSI）评估。最后，由语言病理学家将以上两方面的评分录入评分系统，并进行分析。
注：VDI 是自我评估量表，评分范围 0～40，分越高嗓音越差；DSI 是客观定量评估，评分+5 为正常，分越低发音障碍越严重，评分-5 为最差。
以上评估时间包括：术前 6 周、术后 1 天，随访评估时间为术后 6～12 个月。
所有患者予常规方法施行甲状腺切除术，术前常规应用地塞米松 8 mg，术中用分别率 0.1 mm 的游标卡尺测定 RLN 直径两次（分别在刚识别出 RLN 时和刚完成腺叶切除术时测定）。所有患者均常规应用神经电生理检测仪器辅助手术。
最终共有 62 例患者完成整个研究，平均年龄约 48 岁，其中女性 53 例，男性 9 例。有 37（60%）例行甲状腺全切除术，25（40%）例行偏侧甲状腺切除术。一共有 4（6.5%）例患者术后出现 RLN 麻痹。令人欣慰的是，这 4 例患者的 RLN 麻痹症状均为短暂出现，没有一例发生永久性 RLN 麻痹。
总体来看，患者 VDI 主观评估及 DSI 客观评分结果极其相似：
首先，VDI 由术前的 4.2 分增加到术后的 9.4 分，DSI 由术前的 3.9 分降低到术后的 2.8 分，说明行甲状腺切除术后嗓音质量有显著下降；
其次，术后出现 RLN 麻痹的 4 例患者其术后 VDI 显著高于其他患者；类似的，前者 DSI 显著低于后者。
亚组分析可见：
无论是行甲状腺全切除术者，还是行偏侧甲状腺切除术患者，其术后 VDI 评分均显著下降，即两种手术方式均导致患者主观感觉上的嗓音质量下降。
然而，DSI 评分结果显示，仅有行甲状腺全切除术的患者表现为术后嗓音质量显著下降。
随访结果显示，在术后 6～12 月，所有患者 VDI 和 DSI 均恢复到术前水平。
另外，术中测量 RLN 直径发现，所有患者 RLN 均发生显著肿胀，直径平均增加约 0.58 mm。进一步行皮尔逊相关系数分析，结果发现，对于行偏侧甲状腺切除术的患者，其 RLN 肿胀程度与其 DSI 评分反映出的嗓音障碍程度呈显著正相关，即 RLN 肿胀越严重，其 DSI 评分越低，说明嗓音障碍越严重。然而，这一现象并未出现在行甲状腺全切除术的患者身上。
鉴于以上结果，作者总结了以下几个观点：
1. 即便术中未损伤到 RLN，做到了 RLN 功能上完整，甲状腺切除术后患者依然可能出现嗓音质量变差。
2. 其影响因素是多方面的，本研究提示手术切除甲状腺的程度、RLN 肿胀程度可能与发音障碍严重程度有关。
3. 此种类型的甲状腺术后发音障碍，大多数都能自发恢复。
