未伤及喉返神经 为何甲状腺切除术后仍出现发音障碍

2016-12-03 22:25 来源:丁香园 作者:axun_dxy
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众所周知,在甲状腺切除术中,应重点保护的神经是喉返神经(RLN)。因为一旦术中损伤了 RLN,则可能出现声嘶等发音障碍情况,且较难恢复正常。那么,如果术中万分小心,避免伤及 RLN,是不是就不会出现上述症状了呢?

答案是否定的。据报道,在所有行甲状腺切除术且术中未伤及喉返神经的患者里,仍有 80% 的患者出现声音改变。

那么问题来了:导致甲状腺切除术后发音障碍的因素到底还有哪些?

James C. Lee 等近期在 Surgery 上发表了一篇文章,对甲状腺切除术后发音障碍的相关因素进行了量化研究,结果认为:患者术后出现发音障碍的程度与 RLN 术中肿胀程度有关,也与手术切除甲状腺的程度有关。

这是一项源自澳大利亚的前瞻性临床研究,研究人员在为期 12 个月的时间内,筛选纳入在其医院行甲状腺全切术或偏侧甲状腺切除术的患者。排除了近期行淋巴结清扫术的患者。

所有患者术前、术后均行喉镜检查,主要目的是评估声带功能、判断术后是否出现了 RLN 麻痹。

研究重点为发音评估,包括两方面,主观评估和客观评估。前者通过嗓音障碍指数(VDI,或 VHI)评估,后者采用发声障碍严重程度指数(DSI)评估。最后,由语言病理学家将以上两方面的评分录入评分系统,并进行分析。

注:VDI 是自我评估量表,评分范围 0~40,分越高嗓音越差;DSI 是客观定量评估,评分+5 为正常,分越低发音障碍越严重,评分-5 为最差。

以上评估时间包括:术前 6 周、术后 1 天,随访评估时间为术后 6~12 个月。

所有患者予常规方法施行甲状腺切除术,术前常规应用地塞米松 8 mg,术中用分别率 0.1 mm 的游标卡尺测定 RLN 直径两次(分别在刚识别出 RLN 时和刚完成腺叶切除术时测定)。所有患者均常规应用神经电生理检测仪器辅助手术。

最终共有 62 例患者完成整个研究,平均年龄约 48 岁,其中女性 53 例,男性 9 例。有 37(60%)例行甲状腺全切除术,25(40%)例行偏侧甲状腺切除术。一共有 4(6.5%)例患者术后出现 RLN 麻痹。令人欣慰的是,这 4 例患者的 RLN 麻痹症状均为短暂出现,没有一例发生永久性 RLN 麻痹。

总体来看,患者 VDI 主观评估及 DSI 客观评分结果极其相似:

  • 首先,VDI 由术前的 4.2 分增加到术后的 9.4 分,DSI 由术前的 3.9 分降低到术后的 2.8 分,说明行甲状腺切除术后嗓音质量有显著下降;

  • 其次,术后出现 RLN 麻痹的 4 例患者其术后 VDI 显著高于其他患者;类似的,前者 DSI 显著低于后者。

亚组分析可见:

  • 无论是行甲状腺全切除术者,还是行偏侧甲状腺切除术患者,其术后 VDI 评分均显著下降,即两种手术方式均导致患者主观感觉上的嗓音质量下降。

  • 然而,DSI 评分结果显示,仅有行甲状腺全切除术的患者表现为术后嗓音质量显著下降。

随访结果显示,在术后 6~12 月,所有患者 VDI 和 DSI 均恢复到术前水平。

另外,术中测量 RLN 直径发现,所有患者 RLN 均发生显著肿胀,直径平均增加约 0.58 mm。进一步行皮尔逊相关系数分析,结果发现,对于行偏侧甲状腺切除术的患者,其 RLN 肿胀程度与其 DSI 评分反映出的嗓音障碍程度呈显著正相关,即 RLN 肿胀越严重,其 DSI 评分越低,说明嗓音障碍越严重。然而,这一现象并未出现在行甲状腺全切除术的患者身上。

鉴于以上结果,作者总结了以下几个观点:

1. 即便术中未损伤到 RLN,做到了 RLN 功能上完整,甲状腺切除术后患者依然可能出现嗓音质量变差。

2. 其影响因素是多方面的,本研究提示手术切除甲状腺的程度、RLN 肿胀程度可能与发音障碍严重程度有关。

3. 此种类型的甲状腺术后发音障碍,大多数都能自发恢复。

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编辑: 程培训

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