在多期菜鸟医生系列上线之后，好评如潮，为了满足大家的要求，编者继续将为菜鸟医生整理、总结常见问题的解答，作为「防身技能」，同时也提高自己专业知识储备。
这次是关于腹主动脉瘤的问题，这也是菜鸟医生迫切需「壮胆」面对的疾病。
既往文章回顾
背景知识
腹主动脉瘤（AAA）是指腹主动脉永久性的局限性扩张，当血管直径超过正常 50% 以上即可称为动脉瘤。通常情况下, 腹主动脉直径> 3 cm 可以诊断 AAA。AAA 在西方国家多见，其发病率在老年人中达 5%～8%。近年来，国人的发病率有上升趋势。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。
腹主动脉瘤最常见的并发症为：瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。瘤体破裂是此类患者的主要风险，一旦发生破裂，病死率可高达 94% 以上。在腹主动脉瘤破裂的危险因素评价中， 主要因素是瘤体直径（决定性），还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等。
情景再现
57 岁男性，因「因中腹部胀痛 3 天」急诊入院，外院 CT 平扫提示：腹主动脉瘤，腹壁血栓形成并纤维包绕。既往无腹部手术史。
提问一：初遇这样的患者，首先要做什么？
专科分析：
首先要做的当然是评估，一切治疗决策均取决于准确及时的病情评估。基本的查体是首要进行的，然后要针对外院做出的腹主动脉瘤这一诊断进行验证（外院仅行 CT 平扫，并未行血管方面检查）并了解动脉瘤详情。
查体如下：腹部稍膨隆，腹软，脐左上可触及一搏动性肿物，大小约 8×8.5 cm，质稍硬，无法推动，搏动频率与脉搏一致，轻压痛。
急诊胸-腹主动脉瘤 CTA 提示：腹主动脉中下段管腔明显呈瘤样扩张，腹主动脉管腔较大层面大小约为 9.4×6.9 cm，腹主动脉管腔外见环形稍低密度纤维组织外无对比剂充盈。腹主动脉（约平第 5 腰椎水平），左侧壁见一长度约为 3.8 cm，的破口，并对比剂呈局限性瘤样对比剂充盈影，大小约为 2.5×2.6 cm，局部破溃入左侧腰大肌（图 1）。
图 1 胸-腹主动脉瘤 CTA
提问二：怎么权衡治疗决策？
专科分析：
腹主动脉瘤的治疗方法包括药物治疗、开放手术治疗和腔内治疗。
1. 保守治疗
对于无症状的梭形 AAA，直径<40 mm 时破裂风险较小，建议选择保守治疗。
40～50 mm 小动脉瘤的手术指征在很大程度上仍然取决于病人个体情况，对于有严重合并症的高龄病人推荐保守治疗，而年龄较轻、全身情况好、尤其女性、瘤体直径 40～50 mm 的病人早期手术治疗可以使其获益。
如果瘤体直径< 40 mm，建议每 2～3 年进行一次彩色多普勒超声检查; 如果瘤体直径> 40～ 50 mm 需要严密监测, 建议每年至少行一次彩色多普勒超声或 CTA 检查。监控期间，控制血压、心率、血脂，戒烟等措施可一定程度上控制动脉瘤直径的增加。
研究发现, 口服β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度, 有效降低破裂率, 减少围手术期不良心脏事件导致的死亡, 这是目前惟一有效的腹主动脉瘤保守治疗药物 。
2. 手术治疗
目前普遍认为以下情况宜手术：
（1）当腹主动脉瘤瘤体直径> 50 mm 时需行手术治疗。尤其当直径>70 mm 时需立即手术，除非手术预期死亡率＞10% 或预期生存期低于 24 个月。由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径>45 mm 就应该考虑手术治疗。
（2）不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快 (每半年增长> 5 mm) 也需要考虑尽早行手术治疗。
（3）不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛, 应当及时手术治疗。
手术治疗方式分为开放手术（OR）和腔内修复术（EVAR），分别介绍如下：
（1）OR
即腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，目前仍是治疗此病的经典术式。
对于全身状况良好、可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，尤其在中青年和解剖形态复杂不适合 EVAR 的病人中， OR 经常仍作为首选。
（2）EVAR
EVAR 现在已经成为主流，特点是手术创伤更小，手术时间更短，术中出血量更少，术后住院天数更短，术后短期并发症发生率更低，而中期死亡率与 OR 相比无明显差异。尤其对于一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例，EVAR 提供了治疗的机会。
但 EVAR 仍需要术前仔细测定动脉瘤径、瘤体、盆腔循环及髂动脉各重要参数，根据参数不同数值分成 0～3 分，0 分表示解剖形态最适合 EVAR，而 3 分表示解剖形态最不适合 EVAR，需实施 OR。
虽然近年来 EVAR 发展迅猛，国外多中心研究发现虽然腔内治疗的近期效果较传统开放手术好，而两种治疗方法的中远期结果差异并无统计学意义。对开放手术的统治地位造成很大冲击，但是，对于特殊解剖形态的腹主动脉瘤，OR 更具优势。尤其对于破裂腹主动脉瘤，目前 OR 仍是急诊救治的必备手段。
本文情景再现的病例中，患者为有腹部胀痛的限制性破裂、解剖形态复杂的 AAA，故适合 OR 治疗——腹主动脉瘤切除、人工血管置换术（图 2）。
图 2 该患者行腹主动脉瘤切除、人工血管置换术手术过程
附送福利：菜鸟外科医生进阶篇——腹主动脉瘤开放手术注意事项
术中注意事项：
1. 完全显露主动脉分叉和髂总动脉近端一般并非必要，反而有损副交感神经丛的风险，副交感神经丛对于维持正常的勃起和射精功能具有重要作用。
2. 由于阻断主动脉时血流动力突然改变，因此阻断主动脉前需要明确通知麻醉医生。阻断时先阻断髂动脉，再阻断主动脉，以降低远端栓塞风险。
3. 吻合前，向近端和远端冲洗人工血管，确认其通畅，排除残余碎屑以降低远端栓塞风险。
4. 完成吻合后，应提醒麻醉医生即将发生的下肢再灌注，容易引起全身血压下降。如果患者血压相对较低，应该暂缓开放，直到完成补液和停用所有降压药。一次仅开放一侧下肢。如果松钳反应性低血压严重，部分阻断人工血管能有助于在下肢再灌注初期维持心、脑再灌注。
术后注意事项：
1. 留意可能发生的并发症：早期并发症如肾和下肢的栓塞以及出血、结肠缺血或梗死（白细胞增多、发热、左下腹疼痛、血便、乙状结肠镜检查有黏膜白斑伴片状坏死）；移植物感染、吻合口假性动脉瘤、人工血管分支血栓形成、主动脉-肠瘘；远期的性功能障碍如阳痿和逆向射精。
2. 术后应积极使患者复温，根据需要纠正凝血指标；
3. 围手术期应持续使用抗生素 24 小时；围手术期应用β肾上腺素能阻滞剂能明显降低围手术期并发症的风险 ［7］。
参考文献
[1] 中华医学会外科学分会血管外科学组《腹主动脉瘤诊断与治疗指南》.
[2]BREWSTER DC，CRONENWETT JL，HALLETT JJ，et al．Report of a subcommittee of the joint council of the American association for vascular surgery and society for vascular surgery.
[3] 董智慧，符伟国，王玉琦. 腹主动脉瘤治疗现状与进展.
[4] 梁 卫，张纪蔚. 腹主动脉瘤开放手术时机选择.
[5]Chaikof EL, Fillinger MF, Matsummura JS, et al. Identifying and grading factors that modify the outcome of endovascular aortic aneurysm repair.
[6] 黄俊华，郭祖艳，龚仁蓉. 腹主动脉瘤破裂急诊手术抢救的配合与体会.
[7]Gerald B .Zelenock 主编，郭伟 译《血管和腔内血管外科学精要》.
本文由陈新华原创，首发于丁香园旗下微信公众号普外时间，感谢授权。
