众所周知，多年来胃肠道肿瘤腹膜转移治疗难度很大、预后很差。而近几年腹腔热灌注化疗技术成功引入肿瘤治疗领域，为解决上述难题提供了新思路。经过不断探索，减瘤术（CRS）+腹腔热灌注化疗（HIPEC）已经成为治疗胃肠道肿瘤腹膜转移癌（PC）的「希望之星」，医疗界给与了很大厚望。
近年来，对于 CRS+HIPEC 治疗 PC 的基础研究和临床研究层出不穷，如：「腹腔热灌注化疗：一种新型的有效的腹膜肿瘤治疗技术」、「腹腔热灌注化疗成为预防进展期胃癌腹膜转移的新希望」。这使得 HIPEC 在理论和技术层面上不断取得突破，2014 年第九届国际腹膜癌大会提出《肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗的国际建议》，将 CRS+HIPEC 治疗策略作为阑尾粘液癌、结直肠癌腹膜转移癌、恶性间皮瘤的标准治疗，作为卵巢癌胃癌 PC 的推荐治疗。
然而，尽管关于 CRS+HIPEC 治疗 PC 患者的生存时间延长相关的研究和文献不断增多，但对其并发症的研究却明显不够。黎明前最黑暗——在为 HIPEC 欢欣鼓舞的同时，我们更加要关注其难以克服的难点：CRS+HIPEC 操作伴随较高的并发症发生率和死亡率。本文将带您全面了解 CRS+HIPEC 的不良反应和并发症，以便在采用该技术时能减少不良反应，使患者更大程度上受益。
第一部分 不良反应
1. 腹痛、腹胀：主要是由于大量液体快速注入腹腔所致，也可能是局部高热及药物的刺激，多为暂时性，以轻度疼痛为主，治疗结束后大部分可自行缓解，中度或以上疼痛应用一般止痛药物后也多可缓解。
注意：在最初灌入灌注液时，需要根据患者情况适当选择合适的灌注速度；对体质偏弱或疼痛耐受能力较差的病人，可在腹腔热灌注治疗前先酌情给予一般性镇静、止痛药物，可改善病人舒适度；如术后可追加一定量的镇痛药物。
2. 恶心、呕吐：几乎所有的化疗药物都能引起恶心、呕吐等症状，可予止吐剂胃复安。严重呕吐者，还需要予静脉补液，防止缺水，必要时给予肠内、肠外营养支持。
注：由于抗癌药物选择性低，对正常细胞不可避免地存在一定毒副作用，主要有消化系统反应和骨髓抑制，还可有泌尿系统损害、肝脏毒性、心脏毒性、神经毒性等。
3. 体温升高：治疗过程中患者体温升高，一般于治疗后 3 h 内恢复治疗前体温。可予物理降温或药物降温，多能缓解。如若高热不退，需要考虑感染因素。
4. 大汗淋漓、心率快：需要排除血容量不足的原因后加强补液。
5. 呼吸或者血氧饱和度异常：需增大吸氧，注意麻醉用药和灌注液用量，必要时停止治疗。
6. 电解质失衡：原因可能有多种，包括术后早期饮食管理、液体补充、内环境不稳定等非腹腔热灌注化疗因素，但亦不能排除化疗药物对某些患者肾功能的影响。治疗过程中，监测患者水电解质变化情况，对外周血清钠、钾、氯、镁离子定期监测并及时纠正并根据患者血压及中心静脉压值，调节输液速度，补充体液容量。
注：肿瘤癌症本身已经给患者造成了很大的精神压力，应用胃肠热灌注这种新的治疗手段很容易由于患者的认知程度不够而加剧心理恐惧，消极不配合治疗。所以，要让患者对胃肠热灌注的治疗特点和优势有所了解，解除患者的心理疑虑，建立患者的信心和信赖程度，积极配合治疗。治疗前有意识地与其交谈以减轻心理压力、消除紧张情绪，可在一定程度上减少不良反应的发生 。
第二部分 并发症
术后并发症 Clavien 系统分级为：
1. 一般的手术并发症
主要包括：（1）术后出血；（2）切口裂开；（3）感染性休克；（4）深静脉血栓形成；（5）中重度低白蛋白血症。
2. 腹腔手术或化疗特有并发症
主要包括：（1）肠瘘；（2）吻合口瘘；（3）肠梗阻；（4）腹腔感染、器官腔隙感染；（5）化学性腹膜炎或腹腔感染。
3. 术后重要脏器并发症
主要包括：（1）充血性心力衰竭；（2）脑梗塞；（3）肺部感染、呼吸衰竭。
以上三种类型并发症处理均较为复杂，根据具体情况，按术后并发症 Clavien 系统分级并处理，具体处理方法略。
4. 引流管所致并发症
（1）引流管渗液：引流管周围局部皮肤突起或敷料渗湿时，更换患者体位，必要时由原来的平卧改为侧卧位，同时增加腹壁张力，并及时更换敷料。
（2）堵管：由于置人灌注管被大网膜或肠系膜包绕或发生肠粘连导致水腔形成障碍，灌注液滴注不通畅及出管处无液体流出。注意：接通导管后，连续加压灌注，如为导管阻塞，可使灌注速度加快，也可通过改变体位或轻微转动灌注管，使腹腔内脏器与灌注管的位置发生改变，有利于灌注液流动，从而使循环通畅。
4. 化疗所致并发症
（1）骨髓抑制：表现为血细胞如血白细胞、粒细胞减少，严重者红细胞、血小板等也可不同程度的降低。血白细胞及粒细胞的减少可引发重度感染，并引起发热。而严重有血小板减少则可引发难以控制的出血。观察患者的血常规变化，监测血小板计数，当血小板数目＜50×109/L 时，观察患者的出血倾向。当白细胞＜1.0×109/L 时，对患者进行隔离保护，预防交叉感染，给予必要的支持治疗，如中药调理、成分输血、必要时遵医嘱应用升白细胞药。
（2）消化系统并发症：食欲不振、便秘、脱水、腹部饱满、恶心呕吐、消化道穿孔或狭窄、口腔溃疡。
（3）泌尿系统损害：肾毒性（肾衰竭）和膀胱毒性（膀胱炎）。
（4）肝脏毒性：肝功能异常，严重者可引起肝细胞脂肪变性、肝细胞坏死、肝纤维化等病变，甚至出现肝衰竭。
（5）心脏毒性：心律失常、心功能衰竭。
（6）神经毒性：周围神经感觉异常、运动障碍和疼痛。
美国一项纳入 694 例病例的研究显示，术后出血、感染性休克、肺部感染、呼吸衰竭、器官腔隙感染为最主要的并发症。而 Shen 等对 109 例腹膜转移患者进行的一项前瞻性研究发现，术后最常见的死因为肠穿孔、骨髓抑制、呼吸衰竭、感染以及肺栓塞。
第三部分 拓展认识
虽然我们需要把焦点集中在对常见并发症的研究上，但对于罕见并发症也不可忽略。正是由于罕见，一旦发生，就更容易误诊，可能造成较大危害；正是因为罕见，治疗上尚存在争议。举个例子如下：
术后的门静脉-肠系膜血栓形成（PMVT）。其临床上可表现为非特异性腹痛、恶性、呕吐、腹泻、发热、胃肠道出血，甚至是肠梗死等临床表现，但也可无临床症状。
韩国首尔国立大学医院的大宗病例（n = 4611）回顾性研究发现，治疗组和非治疗组组的血栓溶解好转率并没有统计学差异（85.7%：82.3%）。大部分非治疗组 PMVT 患者也都能自发性溶栓。因此，对于 CRS 术后 PMVT 患者，需要慎重考虑抗凝治疗的潜在风险与获益。
可喜的是，已经有研究已经证明，目前的 CRS+HIPEC 技术已经提升到可以使并发症发生率和死亡率在可接受范围内的水平 。这为 CRS+HIPEC 治疗 PC 清除了很大的障碍，为后期进一步提高其疗效、减少其并发症打下坚实的基础。然而，临床上仍然需要高质量的研究探索不良反应和并发症发生的影响因素以及如何减少其发生、如何防治最有效，以便进一步推广去在临床上的应用。
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本文由陈新华原创，首发于丁香园旗下微信公众号普外时间，感谢授权。
