胃粘膜下肿瘤切除手术的新思路:胃腔的「腹腔化」

2018-01-24 16:29 来源:丁香园 作者:刘晗
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随着检查手段特别是 CT 和胃镜的普及,胃黏膜下肿瘤的发现数量越来越多,其中大部分是胃肠道间质瘤(GIST)。因为该类肿瘤淋巴转移率较低,局部切除是主要治疗手段,只要保证切缘阴性即可。

过去这类肿瘤需要进行开腹手术切除,随着技术的进步,手术愈发向微创的趋势发展。腹腔镜下胃部分切除较传统开腹胃切除手术可以减少术后疼痛、利于术后康复,是目前比较推崇的手术方式。

但对于一些位置比较特殊的肿瘤,比如临近胃食管结合部的时候,手术切除就会比较困难,同时即使使用胃镜也很难处理。而进行近端胃大部切除则会有较大的并发症风险以及反流等后遗症存在,显然对于一个小肿瘤来讲有点得不偿失。

于是腹腔镜下胃腔内肿瘤切除术(Laparoscopic intragastric resection,LIGR)应运而生,该术式不仅能充分切除肿瘤,同时还更为安全,对胃肠功能影响更小。Cindy Boulanger-Gobeil 等在最新一期(2018 年 2 月刊)的 Annals of Surgery 上发表了一篇文章,详细介绍了这一技术。

手术操作步骤

1. 体位

仰卧分腿,主刀站两腿中间,助手根据操作进程站于左右(图 1)。

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图 1 手术体位及 Trocar 分布情况

如上图所示,首先是在脐部穿刺建立气腹,建立10mm观察孔,侧腹壁穿刺置入常规的5mm Trocar和器械(图 1,腹腔操作孔)。

2. 建立胃内操作通道

首先建立 10 mm 的观察孔,观察孔的位置可能需要借助胃镜辅助,结合胃镜下定位肿瘤具体的部位来选择(图 1,胃内操作孔)。

通过在胃前臂切开小口将 Trocar 置入,这种特制的 Trocar 上带的气囊套袖(cuff),气囊膨胀后就可以把胃壁拉向腹壁并牢靠固定,避免气体和液体流到空隙中(图 2)。

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图 2  建立胃内操作通道

然后类似的方法再置入两个 5 mm 的操作孔,操作孔的 Trocar 上同样带有气囊(图 2)。

3. 切除肿瘤

安置好操作孔之后就可以开始肿瘤切除的工作了。具体的操作视野和操作过程和外科大夫所习惯的腹腔镜手术类似(图 3),因此实施切除操作并没有特殊的不同。

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图 3 肿瘤切除图示

需要注意的是,此种手术同样也需要结合肿瘤的位置选择切除方式:

  • 如果肿瘤非常临近胃食管结合部,那需要用电凝钩或超声刀进行粘膜下分离,切除后的创面可用可吸收夹关闭,目的是为了避免出现消化道狭窄;

  • 如果肿瘤离胃食管结合部较远,则可以采取直接用内镜下切割闭合器切除的方式,操作更便捷、更安全。

强调:无论哪种方式,切除的关键都是要保证足够的阴性切缘,并且要严格避免肿瘤破溃。

切除后的标本放入取物袋以后通过胃镜或胃管从口腔取出。胃前壁操作孔留下的创口,可以通过腹腔镜下缝合关闭,或者经过胃镜下闭合。

临床应用优势及适应证

腹腔镜下的胃内肿瘤切除和通过胃镜下的胃内肿物切除(ESD)相比较,其优势在于:

1. 提供传统的腹腔镜视野,可以进行多器械操作,而胃镜只能单通道操作,便捷性不如腹腔镜;

2. 同时腹腔镜所提供的更好的视野,可以帮助手术者仔细分辨齿状线以及胃壁层次,从而提高切除的精确性。

当然,这种术式需要严格选择适应证。通过术前的 CT、胃镜、超声内镜等检查,对于那些 术前确诊或高度怀疑为间质瘤的,肿瘤向胃腔内生长,没有外生性(不向腹腔生长),并且不易行腹腔镜下胃部分切除术(位于胃食管结合部或小弯侧胃后壁)的病例,才考虑选择此手术方式。

本质是胃腔的「腹腔化」

在胃腔内对胃内或粘膜下的肿物进行切除,长期已来始终是消化内科的内镜医生的领地,忙碌于各种内镜下切除的他们已经把自己笑称为「粘膜外科」医生。而相应的外科医生又被称为「浆膜外科」。而用文中的方法,「脑洞大开」地把胃腔「腹腔化」,用类似腹腔镜的操作方式进行肿物切除,外科医生做起来就更得心应手,而且可以完成一些内镜下难以完成的操作。

通过查询文献发现,这术式并不是最近几年才出现的技术,十几年前就有日本的医生开始施行,但累计的例数并不多,开展的单位也较少,更缺少完整的总结经验的临床研究。可能与这种术式对适应证选择的严格有关。随着相应器械的进步和手术经验的积累,其操作流程可以得到优化,手术时间可以进一步缩短,这项技术的未来还是值得期待的。

当然,这项技术也可能像经自然腔道腔镜手术(NOTES)那样短暂兴起后逐渐沉寂,即便可能如此,这也算是腹腔镜领域的一次有节点意义的尝试。

外科医生的征途是星辰大海

腹腔镜手术,以及以此为代表的各种微创治疗技术,是近三十年以来外科学领域最显著的成就。从上世纪八十年代的第一例现代腹腔镜胆囊切除术开始发展至今,几乎所有普外的常规手术(肝移植等复杂手术除外)都可以通过腹腔镜来完成。

然而外科医生的征途是星辰大海。近年来通过技术上的尝试和器械的改进,腹腔镜能操作的范围由腹腔内扩展到向腹腔外。目前已经广泛开展、技术非常成熟的甲状腺手术便是其中的代表。而对于坏死性胰腺炎的腹膜后清创也是一个重要例子(图 4),这种技术的出现让传统的大刀阔斧的腹膜后清创术变得越来越被束之高阁。

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图 4 坏死性胰腺炎的腹膜后清创图示,源于参考文献 2

本文提到的胃内肿物切除便是另一个案例,未来是否还有更多的手术可以通过「腹腔化」后用腹腔镜完成,各位或跃跃欲试或敬请期待。毕竟只要满足了基本原理:建立空间、三角布局,就有了腹腔镜手术操作的可能。

参考文献

1. Boulanger-Gobeil C, Gagné JP, Julien F, et al. Laparoscopic Intragastric Resection: An Alternative Technique for Minimally InvasiveTreatment of Gastric Submucosal Tumors. Ann Surg. 2018 Feb;267(2):e12-e16.

2.上西纪夫等著;金山等主译.胆胰外科常规手术操作要领与技巧.人民卫生出版社,2011年9月版,第158页.

编辑: 程培训

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