临床营养指南与临床实践的差距与应用

2017-01-05 08:05 来源:外科理论与实践 作者:蔡威
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外科理论与实践杂志发布了「临床营养指南与临床实践的差距与应用」一文,现整理如下,供大家参考学习。

随着各临床学科不断推出疾病治疗指南,临床医师如何正确理解和应用指南尤显重要,下面就我们对指南的理解和应用与大家共同探讨。

为什么要指南

临床营养指南中的每一句指南用语是在前人临床研究证据中产生。证据有强也有弱,甚至只有临床专家们的经验,相同的研究可能产生不同的结论。因方法不同,应用剂量不同,观察时间不同,研究对象的年龄、性别、种族不同等,可产生不同的结论。因此,对指南产生过程的理解,有利于应用好指南。指南是指导临床实践的主要方向。

当今全世界医师培养水平的差异很大,临床实践能力的差异更大,临床营养指南的意图是在应用营养支持治疗的适应证、应用方法、制剂选择和效果判定等方面作出建议,指南就是要指导各种背景的医师,对同一疾病朝一个方向去思考和实践,以取得临床最佳效果。

当前营养支持治疗指南的现状

根据指南编写原则,指南的每一条推荐都有据可查,但每条推荐的支持资料数目不等,认同性和可信度也不一。2004 年,Dellinger 等拟定了推荐条款的 5 个等级,即 A、B、C、D、E,附于每条建议之后,分等级的标准是根据参考资料的认同性而定。我们以 2009 年 ASPEN 的《成人及儿童肠外与肠内营养支持治疗指南》71 项条款进行分析,A 级仅 2 条(2.8%),B 级 11 条(15.5%),C 级 24 条(33.8%),D 级 5 条(7.0%),E 级 29 条(40.9%)。

可见,当前指南所推荐的结果有相当的局限性,A 和 B 级不足 20%,这将影响推荐条款应用的普遍性,这些对临床医师来说,都是要在实践中加以充分认识和考虑的。且指南是对过去的总结,每天会不断有新报告出来,其又是个动态过程,还会实时更新,这点也应在临床应用时充分认识。

临床如何应用指南与个体方案的平衡

临床医师在应用指南前应先细读指南条款的来龙去脉,尤其是其设定的条件,这些直接与应用效果有关。

如在 2009 年 ASPEN《成人及儿童肠外与肠内营养支持治疗指南》中推荐:「肠内营养在病人入院后 24~48 h 给予」;而在同一指南讲到肠外营养时写:「如不能肠内营养,病人进入 ICU 后的前 7 d 不需要进行营养支持,在入院后 7 d 仍不能经口进食或给予肠内营养时,可给予肠外营养」。

粗看两者对营养给予时间有矛盾,但细读背景资料,发现写这两条款的出发点不一样,前者早期给予肠内营养是为了降低肠黏膜通透性,减少炎性细胞因子的释放和活性,减少脓毒血症;后者基于对危重病人「积极」早期给予肠外营养会增加危重病人的代谢负担,考虑有较高并发症和病死率。

其实在这两种方法之间目前还有许多选项,病人的病情每天都在变化,不给予肠外营养的 7d 内会有很多情况发生,随时可给予肠道糖水或肠内营养等。关键是如何应用我们的知识,理解病人的病理生理状况和指南内涵以适时正确应用。

再如指南一般所述,肠外营养和肠内营养应用是分别描述各自的适应证和应用方法,但临床上更多病人是肠外营养与肠内营养联合应用,各营养素剂量完全要根据病人肠内耐受情况而给予,不足部分由肠外营养补充,这就需要在理解指南的基础上,灵活增减各自的应用剂量,使病人最终受益。

指南是临床实践的指向,指南的结论是对一般群体实践的综合及总的趋势。临床医师应用指南时,决不能完全照搬,需针对每一个体作适当调整,但总的指导原则不变。如对老年危重病人围手术期的能量需要值,按 ASPEN 指南,围手术期能量需要通常为 25 kcal/(kg · d)(1 kcal = 4.184 kJ),这是针对一般成人,但老年危重病人代谢往往受限,因此我们建议,术前能量为 20 kcal/(kg · d),术后前 3 d 为 15 kcal/(kg · d)即可,若病人术后生命体征不稳定,可暂时不考虑能量供给,稳定生命体征更重要,不然会增加病人代谢负担和术后并发症,因为此阶段病人以体内生命体征调节稳定更为重要。

所以,应用指南重在活用,个体化方案其本质不能离指南太远,围绕指南,增减理由充分,这是指南和个体化方案的一种辩证思考与应用。

注:本文由蔡威制定,发布于《外科理论与实践》杂志 2012 年第 17 卷第 2 期。

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编辑: 孙舒宁

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