外科理论与实践杂志发布了「临床营养指南与临床实践的差距与应用」一文，现整理如下，供大家参考学习。
随着各临床学科不断推出疾病治疗指南，临床医师如何正确理解和应用指南尤显重要，下面就我们对指南的理解和应用与大家共同探讨。
为什么要指南
临床营养指南中的每一句指南用语是在前人临床研究证据中产生。证据有强也有弱，甚至只有临床专家们的经验，相同的研究可能产生不同的结论。因方法不同，应用剂量不同，观察时间不同，研究对象的年龄、性别、种族不同等，可产生不同的结论。因此，对指南产生过程的理解，有利于应用好指南。指南是指导临床实践的主要方向。
当今全世界医师培养水平的差异很大，临床实践能力的差异更大，临床营养指南的意图是在应用营养支持治疗的适应证、应用方法、制剂选择和效果判定等方面作出建议，指南就是要指导各种背景的医师，对同一疾病朝一个方向去思考和实践，以取得临床最佳效果。
当前营养支持治疗指南的现状
根据指南编写原则，指南的每一条推荐都有据可查，但每条推荐的支持资料数目不等，认同性和可信度也不一。2004 年，Dellinger 等拟定了推荐条款的 5 个等级，即 A、B、C、D、E，附于每条建议之后，分等级的标准是根据参考资料的认同性而定。我们以 2009 年 ASPEN 的《成人及儿童肠外与肠内营养支持治疗指南》71 项条款进行分析，A 级仅 2 条（2.8%），B 级 11 条（15.5%），C 级 24 条（33.8%），D 级 5 条（7.0%），E 级 29 条（40.9%）。
可见，当前指南所推荐的结果有相当的局限性，A 和 B 级不足 20%，这将影响推荐条款应用的普遍性，这些对临床医师来说，都是要在实践中加以充分认识和考虑的。且指南是对过去的总结，每天会不断有新报告出来，其又是个动态过程，还会实时更新，这点也应在临床应用时充分认识。
临床如何应用指南与个体方案的平衡
临床医师在应用指南前应先细读指南条款的来龙去脉，尤其是其设定的条件，这些直接与应用效果有关。
如在 2009 年 ASPEN《成人及儿童肠外与肠内营养支持治疗指南》中推荐：「肠内营养在病人入院后 24～48 h 给予」；而在同一指南讲到肠外营养时写：「如不能肠内营养，病人进入 ICU 后的前 7 d 不需要进行营养支持，在入院后 7 d 仍不能经口进食或给予肠内营养时，可给予肠外营养」。
粗看两者对营养给予时间有矛盾，但细读背景资料，发现写这两条款的出发点不一样，前者早期给予肠内营养是为了降低肠黏膜通透性，减少炎性细胞因子的释放和活性，减少脓毒血症；后者基于对危重病人「积极」早期给予肠外营养会增加危重病人的代谢负担，考虑有较高并发症和病死率。
其实在这两种方法之间目前还有许多选项，病人的病情每天都在变化，不给予肠外营养的 7d 内会有很多情况发生，随时可给予肠道糖水或肠内营养等。关键是如何应用我们的知识，理解病人的病理生理状况和指南内涵以适时正确应用。
再如指南一般所述，肠外营养和肠内营养应用是分别描述各自的适应证和应用方法，但临床上更多病人是肠外营养与肠内营养联合应用，各营养素剂量完全要根据病人肠内耐受情况而给予，不足部分由肠外营养补充，这就需要在理解指南的基础上，灵活增减各自的应用剂量，使病人最终受益。
指南是临床实践的指向，指南的结论是对一般群体实践的综合及总的趋势。临床医师应用指南时，决不能完全照搬，需针对每一个体作适当调整，但总的指导原则不变。如对老年危重病人围手术期的能量需要值，按 ASPEN 指南，围手术期能量需要通常为 25 kcal/（kg · d）（1 kcal = 4.184 kJ），这是针对一般成人，但老年危重病人代谢往往受限，因此我们建议，术前能量为 20 kcal/（kg · d），术后前 3 d 为 15 kcal/（kg · d）即可，若病人术后生命体征不稳定，可暂时不考虑能量供给，稳定生命体征更重要，不然会增加病人代谢负担和术后并发症，因为此阶段病人以体内生命体征调节稳定更为重要。
所以，应用指南重在活用，个体化方案其本质不能离指南太远，围绕指南，增减理由充分，这是指南和个体化方案的一种辩证思考与应用。
注：本文由蔡威制定，发布于《外科理论与实践》杂志 2012 年第 17 卷第 2 期。
