慢性肠系膜缺血（Chronic mesenteric ischemia ，CMI）有多重血运重建方式，如腔内支架置入术、胸/腹主动脉-肠系膜上动脉顺行旁路移植术、髂总动脉-肠系膜上动脉逆行旁路移植术等。然而，并非所有患者均可采用上述方法。
来自耶鲁大学医学院的 Sarac 教授在近期的 Journal of vascular surgery 杂志上分享了一例复杂慢性肠系膜缺血的诊治经过，让我们一起看一下。
病例简介
65 岁男性患者，因腹痛及脓尿于当地医院就诊，入院时存在舒张性心力衰竭、气促、急性肾功能不全并接受透析治疗。检查发现患者存在直径为 5.0 cm 的肾下型腹主动脉瘤，双侧肾动脉闭塞。患者接受腹主动脉瘤腔内修复术，术后患者恢复顺利。围手术期抗生素应用情况不详。
2 月后，患者因寒战、发热、消瘦、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）菌血症再次入院。虽然接受恰当的抗感染治疗，患者仍存在持续的腹痛及背部疼痛。标记白细胞扫描显示腔内支架显著摄取白细胞，未发现其他病灶。
CTA 显示支架近端存在一个直径 5.3 cm 的动脉瘤，感染性改变延展至胸主动脉，腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉及双肾动脉均闭塞（见图 1）。患者近期消瘦 20 磅（约 9 kg）。患者诊断为支架感染、新发快速进展的感染性动脉瘤，转入耶鲁大学医学院进一步诊治。
图 1 A：显示胸腹主动脉原有支架近端存在巨大感染性动脉瘤（箭头示）；B：显示肠系膜上动脉开口处完全闭塞
再次行血培养病原菌仍为 MSSA。超声心动图未见感染性心内膜炎及疣状赘生物。患者拟行分期手术治疗，即行腋-股动脉旁路移植术，切除主动脉支架移植物，如有必要则进一步行肠系膜血运重建。
患者先行右侧腋-股动脉旁路移植术。5 天后，经腹膜后胸腹联合切口，切除主动脉支架移植物。由于左肾动脉完全闭塞，因此术中切除左肾以便更良好暴露主动脉。切除胸主动脉下部至髂动脉之间的主动脉。考虑到患者内脏动脉慢性闭塞的基础上形成广泛的侧支循环，全部内脏动脉均被牺牲。
术前 CTA 发现根最大动脉（Adamkiewicz 动脉）定位于 L1-L2 之间，直径较小，因此该动脉也被牺牲。考虑该患者存在持续感染及脓毒血症，未行脑脊液引流术。患者术后无神经系统并发症。主动脉支架及其髂支均被完全移除，缝合双侧髂总动脉及近端主动脉。术中应用多普勒彩超探查小肠及结肠系膜血管及内脏动脉均可见血流信号，考虑当前侧支血环尚可提供充足血供，因此关腹结束手术。
患者术后出现呼吸衰竭，先后行气管插管及气管切开。患者术后仍持续营养不良，因肠梗阻及腹痛无法耐受鼻饲，因而行完全肠外营养。考虑到患者术后营养状况无法改善，于第二次手术后 4 周应用 14 cm×7 cm 利福平载药人工血管移植物行升主动脉-肝总动脉及肠系膜上动脉旁路移植术。
经胸骨正中切口暴露升主动脉，经腹部正中切口解剖肝总动脉及肠系膜上动脉，于胰腺后方做一隧道，该隧道经过右膈肌脚前方 6 cm 的膈肌，使得人工血管可经此隧道由胸腔进入腹腔（见图 2）。
图 2 A：显示人工血管近端吻合口，人工血管沿侧后方进入腹腔；B：显示人工血管远端与肝总动脉及肠系膜上动脉吻合
予 10000 单位普通肝素后，应用主动脉侧壁钳阻断升主动脉，人工血管近端端侧吻合于升主动脉右侧壁，人工血管远端两分支经膈肌分别吻合于肝总动脉及肠系膜上动脉。术中未采用体外循环，阻断升主动脉前应用经食管超声心动图评估升主动脉情况。吻合后肠道血供明显改善，但胆囊明显炎症水肿，因此行胆囊切除术。
患者术后仍继续完全肠外营养，一段时间后行经皮胃管置入术。患者接受终生抗感染治疗。患者第一次手术后 3 月肠道功能正常，复查 CTA 显示全部血管移植物均通畅（见图 3）。
图 3 A：显示术后肠系膜人工血管旁路（虚线箭头）及腋-股人工血管旁路（实线箭头）均通畅；B：显示升主动脉-肝总动脉及肠系膜上动脉旁路移植术后流出道血供情况
患者术后 1 年仍无腹痛，可耐受经口饮食。患者体重由术前 56 kg 增加至 60 kg。患者术后仍持续接受透析，并建立右上肢动静脉瘘作为永久通路。
彩超及 CTA 均提示肠系膜人工血管旁路及腋-股人工血管旁路均通畅，未见狭窄。目前患者每日口服 81 mg 阿司匹林保证人工血管通畅。
