前段时间，普外时间推出了桌子医生的一例简单的腹腔镜胆囊切除术（点此即可查看>>），今天给大家带来的则是一例复杂的腹腔镜胆囊切除术。另外，此次桌子医生在手术视频中加入了实时语音解说，以飨读者。
手术操作兼解说者：金堂县第一人民医院，普外科，陈卓主治医师，昵称：桌子（丁香园 ID：drr320）。
还是那把有缺损的电钩，电切模式仍是混切 2，35W，电凝也是 35W。
体位：头高脚低 45°，左倾 15°。
仍是三孔法，三孔分别位于脐上、剑突下和右上腹。气腹压力 13 mm 水柱，进气流量 8L/分。
从做好戳孔开始。
手术视频
友情提醒：时长约 47 分钟，画质相当清晰，建议 WIFI 下观看。
图文详解
1. 观察
胆囊纤维化明显，伴有萎缩，周围粘连虽然面积不算大，但是为致密粘连，符合多年慢性炎症所致表现，肝缘圆钝，符合脂肪肝改变，可以预见手术并不容易，胆囊三角的解剖和将胆囊从胆囊床的剥离是本例手术的难点。
图 1 暴露胆囊可见胆囊萎缩，和周围组织致密粘连
2. 松解胆囊周围粘连
松解周围粘连的目标是将胆囊完整暴露，将周围可能影响操作的粘连包括可能操作过程中牵拉出血的粘连也一并松解。如果肝脏膈面有粘连，可先不松解，利用粘连带向上牵引肝脏。
贴近胆囊松解粘连，此处操作不当可能损伤胃、十二指肠、结肠。因为三孔法缺少助手牵引，用电剪松解粘连可能会更好。
图 2 胆囊周围粘连松解完成，完整暴露胆囊，胆囊形态大致正常，可见胆囊伴有急性炎症改变
图 3 三管位置不明，从距胆总管较远的位置开始切开胆囊浆膜
3. 解剖胆囊三角区
图 4 解剖出管状结构，具体不明，不可损伤，继续钝锐结合解剖周围组织
图 5 隐约可见胆囊管与胆总管、肝总管三管交汇
图 6 胆囊管与胆总管交界处基本清晰，可见一支血管横跨肝总管进入胆囊
图 7 解剖后可见血管很细，直接电凝切断
图 8 少许渗血用纱布压迫止血
图 9 继续解剖胆囊三角区，因患者慢性炎症合并急性发作，术区结构不易辨认，用电凝模式每次勾起少量组织辨认后电凝切断。此处三管走行基本清楚，损伤胆道可能性不大，但应尽力避免损伤胆囊血管造成出血增加手术难度。改用 4 孔法，加入吸引器保持术野清晰，并利用吸引器钝性分离应该是更佳的做法
图 10 在淋巴结旁解剖出胆囊动脉
图 11 在胆囊管与胆囊动脉间解剖，尽可能的裸化胆囊管和胆囊血管
图 12 用可吸收夹夹闭并离短胆囊动脉，胆囊三角区域结构仍不易辨认
图 13 操作过程中出现了出血，我们一点都不用慌，可以确定我的操作在这个位置不可能引起严重的不可控的大出血。出血可能来自胆囊动脉或者比胆囊动脉小的血管，所以桌子的应对措施是给胆囊动脉的近端再上可吸收夹一枚，然后用纱布压住，改为从胆囊底剥离胆囊
图 14 从胆囊底方向剥离胆囊，胆囊很致密，电钩不给力，无法继续，回到胆囊三角区操作
图 15 终于游离出胆囊颈管，上可吸收夹 2 枚后离断
4. 剥离胆囊床
图 16 在胆囊颈管后方见一支血管进入胆囊，考虑胆囊动脉后支，确认其进入胆囊后，上可吸收夹一枚离断。胆囊颈管断掉之后，只需要把胆囊剥离下来将好了，剥离胆囊的过程中，桌子仍然是用凝切的方式
关于用凝切还是钩凝，很多朋友有不同意见，桌子是始终坚持认为凝切更好，就本例手术来说，由于患者胆囊壁致密，很多地方是没法用钩凝的。
怎样做到用凝切剥离胆囊既不会让胆囊破裂也不会损伤肝包膜呢。桌子从正反两个方面来说一下：
正面是准确辨认层次，稳定控制手中的电钩，用脚控制电钩通电时间精准，电钩的模式和功率选择正确，再加上大量的练习，而这练习正是在简单的手术剥离上。
然后反面是什么呢？就是失败的总结，比如我们剥离的过程中，胆囊破裂了，回头看看录像，是怎样的操作导致的破裂，什么时候能做到一看这一步操作就知道下一步胆囊会破裂，那么我们避开这样的操作，胆囊不是就不会破裂了吗？
图 17 桌子在剥离的过程中，胆囊也破裂了，十分遗憾，我们截图看看到底是怎样的操作导致的，这一步的操作是不是可以避免呢？
确实是可以避免的，这例手术本来有一定难度，我们前面还是相对顺利的战胜了很多的困难，在这个时间段最容易放松警惕啊，真的很遗憾。
该例手术胆囊破裂后，胆汁比较局限，术中用小纱条吸尽胆汁，未予冲洗。
图 18 胆囊剥离后的胆囊床创面
5. 处理胆囊床创面
图 19 用电凝棒烧灼胆囊床创面后，检查无出血及漏胆
将胆囊置于污物袋中取出，置血浆管一根于肝下，手术完毕。
手术操作者兼解说者：金堂县第一人民医院，普外科，陈卓主治医师，昵称：桌子（丁香园 ID：drr320）
再次感谢金堂县第一人民医院，普外科陈卓主治医师授权，欢迎各位留言讨论。
