勇于面对 学会处理:胃肠外科常见的术后早期并发症

2017-02-25 19:10 来源:丁香园 作者:陈新华
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外科医生术前谈话时,必定会谈到的重中之中就是可能发生的手术并发症。医生会尽最大努力去帮患者避免发生并发症,但有时手术再成功,也无法保证不会出现术后并发症。

既然无法完全避免,作为一个外科医生,就必须学会如何处理术后并发症。本文以胃肠外科医生可能会碰到的主要并发症为例,粗浅总结胃肠术后主要并发症的识别和处理。欢迎其他亚专科医生进行补充。

1.  十二指肠残端瘘

这是胃切除手术后早期最严重、常见的并发症,胃肠外科医生永远的心头刺。

多发生于术后 3~8 天,突发上腹剧痛或胀痛及腹膜刺激征,伴体温增高和心率加快,白细胞明显增高。有腹腔引流管的病人可引出胆汁样、恶臭浓稠脓液。

处理: 

一旦确诊立即手术,术中应尽量关闭十二指肠残端,并行十二指肠造瘘,周围以大网膜缝合并置引流管引流,并放置空肠饲养管于输出袢空肠造瘘。如因输入袢梗阻所致需同时解除输入袢梗阻。

术后首先进行及时、充分、有效的引流,保持腹腔引流管通畅,同时禁食和持续胃肠减压、生长抑素、抗生素抗感染。除此之外,充分营养支持、维持水电解质和酸碱平衡也是不可或缺的。待周围已形成瘘管,逐渐拔出引流管,瘘管多可自行愈合。

注意:广谱抗生素需用至积液完全排出,体温恢复正常和脓毒症症状消退。但不管抗生素再高级,永远还是要记住外科感染治疗的基本原则还是通畅引流。保持足量冲洗量和通畅引流,在持续的水流及负压吸引下,消化液及坏死在组织可尽快排出,为创面愈合创造条件。

下面笔者根据自身经历分享一个保持引流通畅的技巧,即双套管引流。

利用胃管和留置针可制作该简易双套管(见图 1)。

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图 1 李团结医师教我制作的简易双套管

其原理为:从引流管内插入内套管进水,原来的引流管作为吸引用的外套管(不同于黎氏管)(图 2)。

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图 2 原理示意图(引自普外时间「即学即会:教你轻松搞定腹腔引流管冲洗」一文)

2.  吻合口瘘

一般发生在术后 1 周左右,可表现为术后突然的剧烈腹痛全腹腹膜炎、发热、心慌、呼吸困难、休克等,引流管排除浑浊脓液或伴有肠液的恶臭浓稠液体。

可通过口服亚甲蓝或口服泛影葡胺进行 X 线检查可进行确诊。

处理:

对于微小瘘,可在内镜下放置覆模支架,覆盖泄漏的区域以避免含酶液体自瘘口流出,隔绝消化液对瘘口的腐蚀,有利于瘘口愈合,并减少消化液漏道腹腔引起的严重腹腔感染。此外,初期堵住瘘口后患者可以更早恢复经口进食,营养得到较大改善,更有利于与瘘口的修复和减少肠外营养相关并发症。等到内镜下评估瘘口完全闭合后再予拔除支架。

然而,对于发生坏死穿孔,出现严重腹膜炎体征的吻合口瘘应立即手术探查并行相应处理。余治疗原则和方法(如通畅引流、抗感染等)同十二指肠残端瘘。

3.  术后出血(包括消化道内出血和腹腔内出血)

(1)消化道内出血

术后早期(通常 24~48 小时)胃管内有大量暗红色胃液或鲜血,以及反复排柏油样便,如果出血迅猛可以表现为呕血,并伴进行性休克征象。

处理:

需尽早明确出血部位和原因,在诊断过程中采取止血(胃管内每 6 h 交替注入冰盐水、去甲肾上腺和云南白药;静推止血药如尖吻蝮蛇血凝酶等)、补液、输血、抗休克及生长抑素治疗等措施。

若保守治疗无效,可在休克改善、生命体征平稳情况下进行胃镜检查,起到诊断和治疗双重作用。如胃镜不能确定出血部位,也可采用介入技术行选择性腹腔动脉造影。

若出血迅猛,上述治疗方法无效时要果断进行再次手术。

(2)腹腔内出血

术后早期患者出现烦躁不安、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿少等休克征象及贫血。如为吻合口瘘引起者,出血可进入肠道,表现为胃管引出鲜血或呕血/便血及引流管出血。

腹腔穿刺及床旁 B 超有利助于诊断。

处理:

同样需要止血、补液、输血、抗休克治疗等。

估计腹腔内出血多,有活动性出血或休克表现明者,及时手术。

4. 残胃排空障碍(胃瘫)

多发生术后 3~10 天、开始由禁食改为流质饮食或进食半流食后,出现上腹胀、恶心、溢出性呕吐,吐出残胃胃内容物。诊断时必须排除残胃流出道机械性梗阻(常有阵发性腹痛,上腹部明显压痛,伴气过水声等肠梗阻表现)。

上消化道造影时钡剂不能通过吻合口或输出袢某一部位和胃镜能顺利进入输出袢可协助诊断。

处理:

予禁食禁水、胃肠减压,并可用 5%~10% 高张氯化钠溶液定时反复冲洗残胃;或经胃管注入 a-糜蛋白酶 10-20 mg 以消除水肿。

另外,可予甲氧氯普胺、红霉素、拟胆碱类药。

5.   胃术后输入袢梗阻

多发生于术后数日内,也可在术后任何时间出现临床症状。

(1)急性输入袢梗阻

近端为十二指肠残端,为闭袢性梗阻,易发生绞窄及肠坏死或穿孔。典型症状为突发腹部剧痛,伴恶心/呕吐,呕吐物不含胆汁。右上腹有压痛,可扪及包块。

处理:

若诊断明确或高度怀疑时,应及时手术,力争在肠坏死、穿孔前去除病因,解除梗阻,建立比较符合生理的通道。而已经发生肠坏死者,需解除梗阻,去除病灶,加强引流。

(2)慢性不全性输入袢梗阻

主要是输入空肠袢过长扭曲,胆汁、胰液、肠液不能排空而大量潴留,进食时短期内消化液大量增加,致使空肠袢发生强烈收缩,大量肠内容物涌入胃内,引起上腹胀痛和喷射性呕吐,呕吐物为不含食物的胆汁、胰液等。

X 线检查和超声检查可以辅助诊断。

处理:

慢性不全性梗阻可予禁食禁水/胃肠减压/营养支持治疗。

保守治疗无效时应手术治疗。

6. 胃术后输出袢梗阻

多发生于术后 2 周,也可发生于术后数月至数年。主要表现为上腹部饱胀伴恶心、呕吐,呕吐物为未消化的食物和胆汁。如为输出袢肠管逆行套叠引起,呕吐物中可混有血性液,并可在上腹部触及包块。

上消化道造影和腹部 CT 可协助诊断。

处理:

无明显临床症状时可予保守治疗,对于明确输出袢肠管逆行套叠者,应行急诊手术。

7. 乳糜瘘

D2 胃癌术后(尤其进食后),从引流管排出乳白色引流液,且>200 ml/d,48 小时不减少,乳糜定性实验阳性,同时甘油三酯水平>110 mg/d 可以确诊。引流量可逐渐增加到 300~3000 mL/d 不等, 进食含脂肪类较多的食物时明显导致引流量增加。

处理:

经禁食和肠外营养和治疗后绝大多数淋巴瘘在 2 周后愈合,不需手术处理。但如果因乳糜池或所属大淋巴干损伤,可导致长时间大量乳糜性腹水。需长时间肠外营养和生长抑素治疗。如果排除液量持续超过 1500 ml/d,可尝试二次手术关闭。

本文作者:陈新华,指导者:李团结,首发于丁香园旗下微信公众号普外时间,感谢授权。

参考文献

1. 陈孝平, 汪建平主编,《外科学》,第八版,人民卫生出版社。

2. 吴孟超,吴在德主编,《黄家駟外科学》,第七版,人民卫生出版社。

3. 梁寒主编,《胃癌》,第一版,北京大学医学出版社。

编辑: 程培训

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