79 岁的琼瑶于 3 月 12 日在 Facebook 上发的一篇文章（写给儿子和儿媳的一封公开信）引起了热议，大致意思是嘱咐亲人一旦自己患救治希望渺茫的重病，一定不要再全力抢救。
这种观念至今对于很多人来讲仍难以接受。「不能眼睁睁看着他死」、「哪怕有一丝希望，哪怕砸锅卖铁也要去救」「只要还有一口气在，我们就不会放弃治疗」，这些言语医生每天都能听得到。
作为非医疗领域工作者，有人已经认识到「死马当活马医」的时代应该成为过去；那么，作为一名医生，当面对某种新的治疗理念，你能否客观地判断其先进与否，能否及时地接纳新事物呢、抛弃对立的腐朽认知呢？
你可能会怀疑：在治疗理念上，新旧差别会有那么大吗？
答案是肯定的。今天请跟随普外君一起回顾下历史，看看乳腺癌外科治疗发展的变迁，希望能对大家的思维认识提高有所帮助。
在乳腺癌的外科治疗理念发展史中有个有趣的现象，即在「矛盾」中前进：
刚开始是「由小到大」：从单纯肿瘤切除术，到根治术，再到可耐受的最大手术（代表是扩大根治术）；
后来进而发展为「由大到小」：随着对疾病认识的提高和对美观要求的提升，逐渐发展为治疗效果有保障下的最小手术，即保乳术。
变化的根基——循证医学的推动。
初识乳腺癌
Virchow 经过对尸体进行病理解剖学的研究，提出乳腺癌起源于导管上皮并沿着筋膜和淋巴管播散的理论。
这一理论完全不同于 Gallen 的体液致病学说，认为乳腺癌是一种局限性疾病，可以通过手术治愈，为 19 世纪末和 20 世纪的乳腺癌外科治疗奠定了理论的基础。
乳腺癌根治术
Halsted（图 1）于 1894 年提出乳腺癌根治术：切除范围全乳房+胸大小肌+腋窝脂肪组织。
图 1 Halsted
其根据是 Virchow 学说（乳腺癌转移的解剖学模式），即由原发肿瘤转移至区域淋巴结后，再侵入循环系统发生血行转移。
其这一手术方式（图 2）使乳腺癌 5 年存活率由 10%～20% 提高到 35%～45%，局部的复发率被降到了 10 % 以下。
图 2 Halsted 施行的乳腺癌根治术示意图
这在当时被誉为是乳腺癌外科治疗的里程碑。
乳腺癌扩大根治术
乳腺癌根治术让外科医生得意微笑了 40 年，然而问题早就暴露了，即：相当一部分根治术后的患者发生了胸骨旁的复发。
到底是什么原因呢？莫非该术式并没有做到「根治」？
其实早在 1918 年，Edward Philip Stibbe 就发现：在尸体解剖中，在紧贴着胸膜外脂肪层的胸骨旁肋间隙，还分布着以往常被人忽视的内乳淋巴结。
乳腺癌根治术患者术后胸骨旁复发，显然是内乳淋巴结受到了侵犯，并没有得到根治。
基于此，Margottini（1949）和 Urban（1951）分别提出了乳腺癌扩大根治术：根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结（图 3）。
图 3 乳腺癌根治术，图示需清除的内乳淋巴结
改良的乳腺癌根治术
研究发现，乳腺癌扩大根治术与乳腺癌根治术相比，患者无病生存率并没明显提高。相反，患者生活质量明显下降，并发症也明显增多。
为提高患者生活质量、减少并发症，Auchinclass 在 1950 年提出保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术Ⅰ式，Party 提出切小肌、保留胸大肌的乳腺癌改良根治术Ⅱ式。
NSABP B-04 临床试验在 10 年随访计划完成后公布结果：临床淋巴结阴性的乳腺癌患者随机接受 Halsted 手术、全乳切除+腋淋巴结放疗、全乳切除+后期淋巴结清扫术，整体生存率和无病生存率无显著差异，但改良根治术后的形体效果和上肢功能占优势。
图 4 改良的乳腺癌根治术示意图
这项研究是乳腺癌治疗的另一个里程碑，肯定了改良根治术的地位，为缩小手术范围提供理论依据。
乳腺癌保乳手术
20 世纪 80 年代，Fisher 提出，乳腺癌是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率，为保乳手术提供了理论依据。
图 5 Fisher 教授
早期乳腺癌试验协助组（EBCTCG）对 28405 例患者进行 Meta 分析，改良根治术与保乳术患者的局部复发率分别为 6.2% 和 5.9%，两者无明显统计学差异。
2002 年公布的 NSABP B-06 与意大利米兰试验随访长达 20 年，证实早期乳腺癌行保乳术加放疗与乳房切除手术同样的效果。
图 6 对于不同方位肿瘤的保乳手术示意图
以上临床试验结果有力支持，保乳术成为了早期乳腺癌患者的首选，乳腺外科进入「保乳时代」。
淋巴结活检术
20 世纪 90 年代初，Krag 和 Giuliano 等分别报道了前哨淋巴结活检在乳腺癌治疗的成功应用，使 60%～75% 的腋淋巴结阴性患者免于淋巴结清扫术，进一步提高了乳腺癌患者的生活质量。
图 7 淋巴结清扫术范围示意图
ASCO、NCCN、St.Gallen 等均指出，SLN 活检技术简便、安全、可靠，可以避免 ALND 带来的各种并发症，对有 SLN 活检术适应证患者的腋窝淋巴结分期应首选 SLN 活检。
医学技术和观念在飞速发展，医生的专业知识只有与时俱进，才能不落伍。笔者认为，当前最迫切的事情，需要改变保乳治疗效果不如根治术的观点。
本文作者：佛山市禅城中心医院普外科胡海涛，首发于「普外时间」感谢独家授权。
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注：本文中配图来自网络。
