病例挑战:儿童急腹症 你考虑是什么?

2017-03-13 10:15 来源:丁香园 作者:锁骨下动脉
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来自意大利的 Filippo Parolini 博士在近期的 Surgery 杂志上分享了一例儿童急腹症的病例,让我们一起挑战一下该患儿的诊断是什么。

病例简介

患儿,女,10 岁。因腹痛、腹胀、非胆汁性呕吐 2 天就诊。

既往有 5 年功能性便秘病史。

查体:严重腹胀伴肌紧张。

实验室检查:C 反应蛋白 24 mg/dL(参考值 0~5 mg/dL)。腹部平片及水溶性造影剂灌肠影像分别见图 1 及图 2。

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图 1 腹部平片

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图 2 灌肠造影

该患儿诊断是什么?

A 消化道穿孔

B 肠套叠

C 乙状结肠扭转

D 先天性巨结肠

E 结肠癌

病例解析

患儿腹部 X 线可见整个结肠显著扩张,无明显穿孔征象,应用水溶性造影剂灌肠可见结肠扭转呈锥形或鸟嘴形,乙状结肠近端结肠及小肠显著扩张。结合患儿病史及影像学,患儿诊断为乙状结肠扭转。

患儿首先行内镜下减压复位术,但未能成功,因此行急诊剖腹探查。术中探查可见乙状结肠逆时针扭转 180°,扩张的结肠最大直径达 17 cm,尚无缺血及坏死征象。患儿行结肠灌洗后,复位并切除 25 cm 扩张的乙状结肠,一期行结肠端端吻合及乙状结肠固定术。

相关知识点

儿童乙状结肠扭转非常罕见,多数患儿具有长期便秘史或假性肠梗阻病史。患儿乙状结肠多冗长且系膜根部大多较窄,导致肠襻活动度大,容易发生扭转。其他少见的易感因素包括先天性巨结肠、蛔虫感染、肠旋转不良、既往存在肛门闭锁、梅干腹综合征(Prune-belly syndrome,PBS,由腹壁肌肉缺损、尿路异常、双侧隐睾构成三联征,是一种极少见的先天性发育异常)。

患儿临床可表现为急性腹痛或反复发作的慢性腹痛,常常在排气或排便后缓解。早期诊断及治疗的关键是预防肠袢发生梗死,导致坏死穿孔、脓毒血症。

乙状结肠扭转诊断需有影像学依据:如常规的腹部直立位平片,可有结肠积气,肠管扩张,外形如「马蹄」;腹部 CT 显示乙状结肠扩张,其系膜连同血管纠集扭曲形成漩涡状影像表现;钡剂灌肠造影,经肛门注入钡剂,受阻于乙状结肠远端,肠管相互交叉呈螺旋状扭转,可见「鸟嘴状」影像。

如患儿无坏死及穿孔等临床表现,可首选内镜下乙状结肠扭转减压复位术。在直视下将肠镜进镜至直肠,缓缓注气寻找乙状结肠扭转的位点。直视下将肛管缓缓通过该位点,使乙状结肠复位并充分减压。复位肠管的标志是:插管后立即排出大量气体与粪水;腹痛、腹胀消失,患者病情随之改善;无肠损伤征象。

然而该方法在患儿治疗过程中尤为困难。此外,结肠镜操作有肠穿孔的危险,若有肠管坏死,则会延迟坏死肠段切除。近半数患儿在单纯内镜下减压复位术后存在复发。

对于无法耐受内镜手术或已有肠缺血、腹膜炎表现的患儿,建议立即行手术治疗。手术包括乙状结肠扭转复位、乙状结肠切除术及一期吻合。建议采用乙状结肠固定术预防复发。不推荐在儿童患者中采用 Hartmann 术式。

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编辑: 程培训

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