患儿右下腹痛伴呕吐,阑尾炎? NO!

2017-05-15 17:20 来源:丁香园 作者:张琰
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先来分享一个病例:

患儿,男,13 岁,「右下腹痛伴呕吐 10 小时」入院,无发热。

查体:正常面容,步入诊室。心肺无明显异常。右下腹轻压痛,无反跳痛。

辅助检查:血常规:WBC 8.0×109/L,N% 85%;B 超示:1. 右肾盂轻度积水;2. 肝胆胰脾未见占位;3. 阑尾区未见明显包块。

普外科会诊:考虑急性阑尾炎,给予抗感染 (头孢呋辛) 及对症治疗并留观。

留观中诉右侧睾丸略有疼痛,未特殊处理。次日晨查房患儿无腹痛,睾丸无疼痛,查体腹部无明显阳性体征,睾丸未查体。次日下午患儿再次右侧睾丸疼痛,查体见右侧睾丸红肿触痛,泌尿外科会诊,行急诊手术,术中证实右侧睾丸、附睾扭转 720°,睾丸及附睾已坏死,予睾丸及附睾切除。

漏诊分析:睾丸扭转有相当部分主诉为腹痛,右腹痛容易误诊为阑尾炎,左下腹痛容易误诊为输尿管结石。症状不典型者早期诊断非常困难,甚至出现对症治疗后疼痛缓解 (有些轻度扭转会自愈或间断发作)。

什么是睾丸扭转?

睾丸扭转又称精索扭转,是由于睾丸和精索本身结构的异常或活动度加大而引起的扭转,使精索内血液循环发生障碍,引起睾丸缺血坏死。常发生于青少年,其次是新生儿期 [1]

常见诱因包括:长时间剧烈活动、阴囊的直接外力、以及睡眠中迷走神经兴奋,提睾肌发生强烈痉挛等。隐睾症发生癌变而使睾丸增大更易诱发睾丸扭转 [2]。须及时诊断和治疗,扭转 6 小时内是治疗黄金时间,有徒手复位成功的可能;时间越久,睾丸功能丧失的可能越大。研究显示生精细胞和睾丸支持细胞在缺血 4h 即出现缺血性坏死 [3]。另有研究报道,扭转后睾丸存活与否与病程的长短及睾丸扭转的角度有关,病程>24h 及睾丸扭转角度 >360° 的患儿保留睾丸的可能性极小 [4]

1. 临床表现

(1) 急性起病,表现为阴囊内睾丸剧烈疼痛。初期为阴囊隐痛,随后发展为持续性疼痛。疼痛有时向腹股沟及下腹部放射,可伴恶心、呕吐等。

(2) 查体:早期无阴囊红肿。随着病情发展可见阴囊红肿、触痛;睾丸在阴囊内的位置偏高,呈横位;托起阴囊或睾丸时,疼痛加重;提睾反射减弱或消失。

(3) 值得注意的是:新生儿缺乏主诉,诊断只能依靠局部体格检查和影像学检查。查体普雷恩征 ( Prehn's sign) 阳性,即托起阴囊或移动睾丸时,扭转程度加重,新生儿哭闹加剧;罗希征 ( Roche's sign) 阳性,即精索因扭转而缺血,使睾丸、附睾肿大,界限不清难以辨认。

2. 诊断

通过病史、体格检查,怀疑睾丸扭转者,及时进行辅助检查。

(1) 彩超为首选的检查方法 [5],表现:睾丸增大,内部回声不均匀,睾丸动脉血流减少或消失。彩超在不全性扭转早期可出现假阴性,因此如临床高度怀疑睾丸扭转,需及时复查彩超。

(2) 核素扫描, 表现:患侧睾丸血管显影期减弱,实质显影期减弱或消失,并出现晕环反应。

(3) 诊断可疑者,可手术探查确诊。

3. 鉴别诊断

需要与以下几种疾病进行鉴别:

(1) 急性附睾炎:患者常有发热表现,可以触及肿大的附睾轮廓,彩超检查可见附睾睾丸血流增加,普雷恩征 ( Prehn's sign) 阴性;

(2) 阴囊血肿:该类患儿常有明显外伤史。彩超可见睾丸周围无回声区,其中见飘动的细点状回声或低回声团块,形态不规则;

(3) 鞘膜积液:是一种慢性发展的疾病,一般情况下不痛。彩超可见阴囊内睾丸形态正常,睾丸周围有液性暗区。

睾丸扭转表现为急腹症时,还需与阑尾炎、泌尿系结石等进行鉴别。

4. 治疗

处理原则:及时复位, 力争在 6 小时内完成手术,如睾丸已坏死,切除坏死睾丸, 对侧睾丸预防性固定。

总结

睾丸扭转初诊时极易误诊,常导致睾丸坏死或不可逆睾丸萎缩而被切除, 要提高警惕,仔细查体,完善检查,早期诊断和及时手术是关键。

对于儿内科医生,要提高对该病的重视度,有下列 1 种情况者,及时行阴囊彩超检查:

  • 青少年夜间睡眠中或剧烈运动后突发的剧烈腹痛;

  • 腹股沟出现肿块并压痛;

  • 婴幼儿不明原因的厌食,躁动不安;

  • 阴囊触痛或托举痛。

审稿专家:河北省人民医院  李守宾

参考文献:

[1] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学 (下)[M]. 济南: 山东科学技术出版社,2004: 1955-1958.

[2] Janda GM, Najdzionek JS, Kozielski R, et al. Early prenatal detection of an intra-abdominal cryptorchid testicular teratoma. Urology, 2014, 83(1): 214-216

[3] Weiss AP, Van Heukelom J. Torsion of an undescended testis located in the inguinal canal. J Emerg Med, 2012, 42(5): 538-539.

[4] Molokwu CN, Somani BK, Goodman CM. Outcomes of scrota exploration for acute scrotal pain suspicious of testicular torsion: A consecutive case series of 173 patients. BJU Int, 2011, 107(6): 990-993.

[5] 项霞青, 许云峰, 赵新美, 等. 术前超声预判儿童睾丸扭转后不同转归. 中国医学影像技术, 2015, 31(8): 1259-1262.

编辑: 周萌萌

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