先来分享一个病例：
患儿，男，13 岁，「右下腹痛伴呕吐 10 小时」入院，无发热。
查体：正常面容，步入诊室。心肺无明显异常。右下腹轻压痛，无反跳痛。
辅助检查：血常规：WBC 8.0×109/L，N% 85%；B 超示：1. 右肾盂轻度积水；2. 肝胆胰脾未见占位；3. 阑尾区未见明显包块。
普外科会诊：考虑急性阑尾炎，给予抗感染 (头孢呋辛) 及对症治疗并留观。
留观中诉右侧睾丸略有疼痛，未特殊处理。次日晨查房患儿无腹痛，睾丸无疼痛，查体腹部无明显阳性体征，睾丸未查体。次日下午患儿再次右侧睾丸疼痛，查体见右侧睾丸红肿触痛，泌尿外科会诊，行急诊手术，术中证实右侧睾丸、附睾扭转 720°，睾丸及附睾已坏死，予睾丸及附睾切除。
漏诊分析：睾丸扭转有相当部分主诉为腹痛，右腹痛容易误诊为阑尾炎，左下腹痛容易误诊为输尿管结石。症状不典型者早期诊断非常困难，甚至出现对症治疗后疼痛缓解 (有些轻度扭转会自愈或间断发作)。
什么是睾丸扭转？
睾丸扭转又称精索扭转，是由于睾丸和精索本身结构的异常或活动度加大而引起的扭转，使精索内血液循环发生障碍，引起睾丸缺血坏死。常发生于青少年，其次是新生儿期 [1]。
常见诱因包括：长时间剧烈活动、阴囊的直接外力、以及睡眠中迷走神经兴奋，提睾肌发生强烈痉挛等。隐睾症发生癌变而使睾丸增大更易诱发睾丸扭转 [2]。须及时诊断和治疗，扭转 6 小时内是治疗黄金时间，有徒手复位成功的可能；时间越久，睾丸功能丧失的可能越大。研究显示生精细胞和睾丸支持细胞在缺血 4h 即出现缺血性坏死 [3]。另有研究报道，扭转后睾丸存活与否与病程的长短及睾丸扭转的角度有关，病程＞24h 及睾丸扭转角度 ＞360° 的患儿保留睾丸的可能性极小 [4]。
1. 临床表现
(1) 急性起病，表现为阴囊内睾丸剧烈疼痛。初期为阴囊隐痛，随后发展为持续性疼痛。疼痛有时向腹股沟及下腹部放射，可伴恶心、呕吐等。
(2) 查体：早期无阴囊红肿。随着病情发展可见阴囊红肿、触痛；睾丸在阴囊内的位置偏高，呈横位；托起阴囊或睾丸时，疼痛加重；提睾反射减弱或消失。
(3) 值得注意的是：新生儿缺乏主诉，诊断只能依靠局部体格检查和影像学检查。查体普雷恩征 ( Prehn's sign) 阳性，即托起阴囊或移动睾丸时，扭转程度加重，新生儿哭闹加剧；罗希征 ( Roche's sign) 阳性，即精索因扭转而缺血，使睾丸、附睾肿大，界限不清难以辨认。
2. 诊断
通过病史、体格检查，怀疑睾丸扭转者，及时进行辅助检查。
(1) 彩超为首选的检查方法 [5]，表现：睾丸增大，内部回声不均匀，睾丸动脉血流减少或消失。彩超在不全性扭转早期可出现假阴性，因此如临床高度怀疑睾丸扭转，需及时复查彩超。
(2) 核素扫描, 表现：患侧睾丸血管显影期减弱，实质显影期减弱或消失，并出现晕环反应。
(3) 诊断可疑者，可手术探查确诊。
3. 鉴别诊断
需要与以下几种疾病进行鉴别：
(1) 急性附睾炎：患者常有发热表现，可以触及肿大的附睾轮廓，彩超检查可见附睾睾丸血流增加，普雷恩征 ( Prehn's sign) 阴性；
(2) 阴囊血肿：该类患儿常有明显外伤史。彩超可见睾丸周围无回声区，其中见飘动的细点状回声或低回声团块，形态不规则；
(3) 鞘膜积液：是一种慢性发展的疾病，一般情况下不痛。彩超可见阴囊内睾丸形态正常，睾丸周围有液性暗区。
睾丸扭转表现为急腹症时，还需与阑尾炎、泌尿系结石等进行鉴别。
4. 治疗
处理原则：及时复位, 力争在 6 小时内完成手术，如睾丸已坏死，切除坏死睾丸, 对侧睾丸预防性固定。
总结
睾丸扭转初诊时极易误诊，常导致睾丸坏死或不可逆睾丸萎缩而被切除, 要提高警惕，仔细查体，完善检查，早期诊断和及时手术是关键。
对于儿内科医生，要提高对该病的重视度，有下列 1 种情况者，及时行阴囊彩超检查：
青少年夜间睡眠中或剧烈运动后突发的剧烈腹痛；
腹股沟出现肿块并压痛；
婴幼儿不明原因的厌食，躁动不安；
阴囊触痛或托举痛。
审稿专家：河北省人民医院 李守宾
参考文献：
[1] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学 (下)［M］. 济南: 山东科学技术出版社，2004: 1955-1958.
[2] Janda GM, Najdzionek JS, Kozielski R, et al. Early prenatal detection of an intra-abdominal cryptorchid testicular teratoma. Urology, 2014, 83(1): 214-216
[3] Weiss AP, Van Heukelom J. Torsion of an undescended testis located in the inguinal canal. J Emerg Med, 2012, 42(5): 538-539.
[4] Molokwu CN, Somani BK, Goodman CM. Outcomes of scrota exploration for acute scrotal pain suspicious of testicular torsion: A consecutive case series of 173 patients. BJU Int, 2011, 107(6): 990-993.
[5] 项霞青, 许云峰, 赵新美, 等. 术前超声预判儿童睾丸扭转后不同转归. 中国医学影像技术, 2015, 31(8): 1259-1262.
