症征不符的腹痛,居然是我没见过的病因

2017-06-15 12:59 来源:丁香园 作者:胡海涛
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笔者在普外工作 10 年,诊治过万例腹痛患者,算一个老司机,但确是第一次第一次遇到这个特殊的「阑尾炎」患者。

各位如果感兴趣,不妨先看看病例资料,自己挑战下,看能否判断准确。

病例资料

患者女性,65 岁,因「右下腹疼痛 10 小时」由急诊科以「急性阑尾炎」为诊断收入普外科。

患者腹痛剧烈,诉难以忍受,并伴有呕吐。

简要查体:血压 190/130 mmHg,急性病容,肥胖,腹肌软,上腹轻压痛,右下腹压痛,反跳痛可疑。 

这就奇怪了:虽然患者临床症状非常严重,但由上述查体情况来看,患者体征并不严重。

是患者痛感过于敏感,还是查体有疏忽之处?又或许急诊做出的「阑尾炎」的诊断不成立?看来需要获取更多的信息来协助判断病情。

询问病史,诉既往有高血压病史,有妇科恶性肿瘤手术+化疗史。否认心脏病、糖尿病及其他病史。

急诊科检查及结果如下:

腹部超声提示:未见积液、肿块。

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尿常规、立位腹平片等检查结果均提示:未见异常。血常规结果提示:白细胞 9.1×10^9/L,在正常范围;中性粒细胞比率 0. 91,偏高。 

以上检查显然不足以明确诊断,需继续完善检查。同时为缓解患者痛苦,去做检查前予肌注曲马多 0.1。

入院后第一波检查及结果如下:

心电图结果显示:房颤、ST 改变。

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腹部 CT 平扫提示:肝囊肿、左肾盏小结石、腹部动脉多发钙化,未见能解释腹痛症状的异常影像。

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抽血化验结果如下:D-二聚体 1.4ug/ml,BNP705 pg/ml,肌红蛋白 122 ng/ml。

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患者仍腹痛剧烈,想不到连曲马多这么强效的止痛药的止痛效果都不理想。 

综上可见,患者确确实实存在明显的「症征不相符」的情况,具体表现为:腹痛剧烈程度大于体征表现出的程度,而且大于影像学结果显示的程度。

老年人阑尾炎确实可表现为「症征不相符」,但却是与该例相反的情况,即腹痛程度小于体征及影像学结果。故初步排除阑尾炎。

那么,问题来了,诊断考虑为哪种疾病?下一步应做什么检查来明确诊断?

笔者考虑患者系血管源性疾病可能性大,故予联系夜班急诊行增强 CTA,同时肌注杜冷丁 100 mg+低分子肝素 5000u。

腹部 CTA 结果如下图所示:

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此时,是否能得出确切的诊断了?

答案揭晓

仔细看腹部 CTA,如下图标示:

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可以看到,右肾梗死诊断明确,治疗上以尽早抗凝为主。

最后附上报告单供对照查看:

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质疑

本病例带个我们的经验为:对于症征不符、症状与影像结果不符者,需高度怀疑血管性疾病的可能。

但纵观整个病例,不难发现,主治医师在处理措施上存在易引起争议之处,主要体现在如下两个问题上:

1. 剧烈腹痛来诊的病人,能不能用强效止痛药?

质疑点:教科书上明确指出:对于腹痛来诊的病人,应用强效止痛药很可能会掩盖病情,导致对病情判断失误,造成误诊误治、延误病情。

主治医师观点:教科书上的一些知识已经落伍,需要更新。2015 年日本多个医学会联合发表的《急腹症的初级治疗指南 2015》推荐,无论腹痛原因,在诊断明确前均可进行早期镇痛。

指南推荐,首选镇痛药为非甾体类抗炎药,推荐 1000 毫克对乙酰氨基酚静脉注射;也可以使用阿片类药物,或加用解痉止痛药。另外,口服止痛药不作为推荐。

因为镇痛药只是减轻疼痛症状,并不会改变体征,更不会改变生化结果或者影像学特征。镇痛药可缓解腹痛患者的烦躁情绪,使腹肌放松,这样反而有助于发现阳性体征。对于该患者,其腹痛剧烈,已经导致其心率增快、血压升高,强效止痛是很有必要的。

2. 怀疑是血管梗死性疾病,但尚未行腹部 CTA 检查来证实,此时应用低分子肝素抗凝治疗是否太激进?

质疑点:虽然说腹痛症状体征不符合的首先考虑血管疾病,结合患者有房颤病史,理应先考虑血管栓塞性疾病,但是在 CTA 检查结果来确定诊断之前就应用低分子肝素,是有很大风险的。万一不是此类疾病,而因应用低分子肝素导致病情加重、其他部位出血则就问题大了。

主治医师观点:使用低分子肝素前,已出平扫 CT 结果,基本排除穿孔、大血管病变等,考虑小血管或局限性病因,使用低分子肝素是有底气的。

思考

对于第一点质疑,冲突点在于医学专业知识更新的滞后。

解决方案为:关注最新指南发布情况,关注专业领域的最新研究进展。如果你平时比较忙、没有读英文文献的习惯,不要忘了我们普外时间微信公众号。我们会持续对国内外最新重要研究成果进行追踪报道,然后通过普外时间推送给关注我们的每一位医生。

至于第二点质疑,说实话,单纯从专业知识角度来看是有理有据的,即 CTA 结果明确诊断为肾梗死之前不应用抗凝药的做法是完全合理的。但这种合理性导致的结果是:肾梗死的抗凝治疗启动时间会相对延后,可能会使最终治疗效果降低。

而与之相反,万一该患者最终诊断不是缺血性疾病,则会被指责「缺少指征的情况下使用抗凝药」。

一种谨小慎微,反复权衡利弊,最大程度地降低行医风险,却不利于患者预后;一种胆大心细,始终以病人为中心,及时地给予了最及时的治疗,但却大大增加了行医风险。作为医生,你会选择哪种做法?作为患者,你希望医生选择哪个?

你若性命相托,我必全力以赴。若要医生毫无顾忌地全力以赴,你必须给予其足够的信任与尊重;而若要获取社会的信任与尊重,医生必须格尽职守、尽心尽力。

各位医生/患者,你们做到了吗?

参考文献

1.Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S,et al.Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015.J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2016 Jan;23(1):3-36.

附作者简介:

胡海涛个人介绍.jpg

编辑: 程培训

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