甲状腺结节在临床较为常见，在影像设备常规投入到临床对甲状腺结节进行筛查之前，仅通过触诊只能发现约 5%～10% 的甲状腺结节。而随着颈部超声、CT、MRI 投入临床使用后，临床临床甲状腺结节的检出得以提高至约 20%～60%。
临床工作中仅得出「甲状腺结节」的诊断显然是不够的，外科医生必须要了解其病理性质。2008 年公布的 Bethesda 甲状腺细胞病理报告系统 ( BSRTC)，有利于细化甲状腺在细胞层面上的定义以及规范临床管理，目前得到广泛认可。
BSRTC 根据细针穿刺活检（FNA）报告定义了 6 种诊断类型。分别是：
无诊断价值（N）；
良性（B）；
不确定价值的不典型增生（AUS）/不确定价值的滤泡型病变（FLUS）；
滤泡型肿瘤或怀疑滤泡型肿瘤（SFN）/嗜酸性细胞腺瘤（HCN）；
怀疑恶性（SM）；
恶性。
从上边的分类可以看到，BSRTC 系统中的六种分类中有三类（AUS/FLUS、SFN/HCN、SM）对于是否恶性的判断为「不确定」，其在所有 FNA 报告中不确定诊断的发生率约 20%～30%，这个结果无论对于患者还是治疗医生来说都是一个极大的挑战。
要知道，根据美国甲状腺管理协会关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南，通过 FNA 在细胞层面上对甲状腺结节进行分析已经成为了判断其性质的金标准。因为这一金标准的不确定性，很多甲状腺结节患者为了获得准确的组织学诊断不得不接受甲状腺切除术。
为避免这种过度治疗的情况，已有学者提出：可根据甲状腺结节的大小对其良恶性进行预测。那么，针对不确定性甲状腺结节是否可以通过结节的大小对良恶性进行预测呢？来自美国的 Kiernan 就此展开研究，最终该文章发表与 2016 年 11 月的 Journal of the American College of Surgeons 杂志上。
研究设计
对自 2009 年 7 月至 2016 年 6 月该研究中心的肿瘤外科和内分泌外科所有经受甲状腺切除术且术前经受甲状腺结节细针穿刺的 1104 位甲状腺结节患者进行回顾性分析。
收集资料：收集所有入组患者的人口统计学资料、经超声判断的结节大小、FNA 结果、手术适应证以及最终的组织学诊断。
入选标准：这些患者中，461 位经 FNA 后判断为不确定性（Bethesda 分类中的 III、IV 以及 V），即：AUS/FLUS、SFN/HCN、SM 三类。
研究中的甲状腺切除术主要适应证为 FNA 判断结果属于不确定类别。附加适应证包括：结节大小、是否压迫症状、Graves 病、结节性甲状腺肿和甲状腺功能亢进合并结节。
排除标准：术前已有证据显示存在淋巴结转移；根据每一个 FNA Bethesda 不确定分类，创建性别或年龄 Logisti 回归模型分析结节尺寸大小与恶性之间的相关性。
评估：两位经认定的病理学专家阅读本院甲状腺细胞学标本，大部分外院的的病理学结果也由本院专家再次回顾。记录每个细胞分类中恶性病变的比例，根据最终的病理结果确定病变是否为癌组织。
主要结果
在检索时间内，共 1104 位患者经受甲状腺结节 FNA 以及随后的甲状腺切除术，其中 461（42%）位患者在 FNA 结果属于不确定类别。该研究中所有患者的平均年龄是 51 岁，大部分患者为女性（75%）。
AUS/FLUS, SFN 和 HCN 组在结节大小方面没有明显差异，但是相比较 SFN 组（平均大小 2.45 cm）、HCN 组（平均大小 2.2 cm）和 AUS/FLUS 组，SM 组（平均大小 1.6 cm）结节更小。
不同于 BSRTC 系统提到的 AUS/FLUS 恶性率（5%～15%），本研究其恶性率略有上升（16%），并且 AUS 组（23%）和 FLUS（14%）之间略有不同。
通过 logistic 回归模型分析结节尺寸与恶性之间的关系，在总体上，不确定病变的结节大小与恶性率并无关系。
在 SFN 组、HCN 组、AUS/FLUS 组和 SM 组病变的结节大小与恶性率也无关系；但是在 HCN 组，结节大小与恶性率明显相关；另外，将不确定病变分为＜2 cm 和＞2 cm 组，结果发现结节＞2 cm 组中恶性率更低，这个相关性在单个 Bethesda 分类中不能体现。
重要信息
该研究对所有入选患者进行了总体分析，发现结节大小并不能在恶性方面起到预测作用。但是在嗜酸性细胞腺瘤组 (HCN)，甲状腺结节大小与癌性率的增加存在联系。
由于 AUS/FLUS, SFN 和 SM 病变趋向于滤泡性，在超声上无明显特异性。另外，目前分子层面上的检测在临床上并没有常规使用，因此对于不确定病变的手术该如何决策，临床往往缺乏有效的方法。
简言之，该研究结论为：HCN 型甲状腺结节更有可能变为恶性，但是对于 AUS/FLUS、SFN 和 SM 型患者，结节大小并不能预测恶性率。临床表现、超声学特征、特定学会恶性率以及分子学检测对于治疗指南都是极为重要的参考因素。
那么该研究中心是如何对是否手术进行评估呢？记住以下三条：
1. 以该研究为例，由于 SM 结节恶性率往往大于 65%，因此常推荐甲状腺切除术，根据具体病情需要，患者有可能下一步接受放疗。
2. 对于 AUS/FLUS 组，该研究中心常常重复 FNA，如果两次结果均为 AUS/FLUS 并且患者想要最大可能的避免不必要的手术，则需要接受分子检查（ThyGenX/ThyraMIR）。
但是，由于 AUS 型病变在该研究中心恶性率更高，因此对于该类型结节患者，推荐甲状腺腺叶切除术。另外，在没有其他临床发现的情况下，AUS/FLUS 类型患者可以选择临床观察。
3. SFN 和 HCN 型结节患者的恶性率分别是 22% 和 25%，结合超声学特征、结节大小和数量决定是否行甲状腺切除术。对于大于 3~4 cm 的 SFN/HCN 类型患者，极力推荐全甲状腺切除。
参考文献
1.Kiernan CM, Solórzano CC. Bethesda Category III, IV and V Thyroid Nodules: Can Nodule Size Help Predict Malignancy? J Am Coll Surg. 2017 Jul;225(1):77-82.
