诊断小儿穿孔性阑尾炎 超声或可一招制敌

2017-10-20 10:58 来源:丁香园 作者:兰梦
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阑尾炎是小儿外科急诊手术最常见的原因。尽管一些血液学检查(如血白细胞总数、中性粒细胞计数等)对阑尾炎也有预测的作用,但目前对于穿孔性阑尾炎的诊断首先依赖于临床和影像学表现,其中 超声由于自身优势成为诊断穿孔性阑尾炎的首选方法。美国的  Jennifer 等学者通过前瞻性地研究阑尾炎的声像图表现,以探讨超声在鉴别小儿穿孔性和非穿孔性阑尾炎的诊断价值以及穿孔性阑尾炎的特殊超声表现,文章发表在 2017 年第 3 期的 Radiology 杂志上。

研究对从 2013 年 7 月 1 日到 2014 年 7 月 9 日在本研究机构接受超声检查的所有 18 岁以下的患者进行筛选。由多名经验丰富的放射科医师前瞻性地对怀疑小儿阑尾炎的病例进行了研究,通过使用标准化报告模板(表 1)以及风险分级评分系统(表 2),筛选出评分为 5a(非穿孔性阑尾炎)和 5b(穿孔性阑尾炎)的患者。

表 1 阑尾炎标准化报告模板

表 2 阑尾炎风险分级评分系统

其中,评分为 5a 的非穿孔性阑尾炎声像图表现包括:阑尾最大外径超过 6 mm,阑尾周围脂肪回声增强,阑尾壁充血水肿或增厚,或尽管存在阑尾周围积液但无穿孔特征等。若右下腹区出现明显炎症变化,以及发现可流动的液体回声,或存在腹膜炎及脓肿征象,不管超声上有无看到阑尾,均评分为 5b,即穿孔性阑尾炎。

最终,研究包括 577 名阑尾炎患者(评分为 5a 或 5b),这些患者均经过外科手术得到确诊。研究发现,所有入选患者中,男性占 65%,平均年龄 9.9±3.6 岁,术后测量阑尾最大外径 9.9±2.7mm。超声评分为 5a 的 468   例患者中,手术证实为非阑尾炎 2 例,非穿孔性阑尾炎 364 例,穿孔性阑尾炎 102 例;超声评分为 5b 的 109 例患者中,手术证实为非阑尾炎 2 例,非穿孔性阑尾炎 27 例,穿孔性阑尾炎 80 例。经统计分析,超声诊断穿孔性阑尾炎的特异性为 93.1%,敏感性为 44.0%。

多因素统计分析发现,与小儿穿孔性阑尾炎呈显著相关的是因素包括:症状持续时间长(OR = 1.46),阑尾外径增加(OR = 1.29),阑尾周围单纯性积液(OR = 2.08),阑尾周围混杂液体回声(OR = 18.5),以及阑尾粪石(OR = 1.67)(图 1 和图 2)。此外,阑尾腔内液体回声的存在与阑尾炎穿孔呈负相关(OR = 0.34,图 3)。


图 1 患者男,7 岁,腹痛、腹泻、呕吐 1 天,诊断为穿孔性阑尾炎。二维超声显示患者右下腹可探及一大小约 9 mm 阑尾回声(长箭头),可见阑尾壁增厚、阑尾周围脂肪炎性浸润以及阑尾周围单纯性积液(短箭头示)

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图 2 患者男,6 岁,腹痛 1 天,术后 诊断为穿孔性阑尾炎。二维超声示患者右下腹探及外径约 7 mm 的阑尾回声(长箭头),周围脂肪炎性浸润,阑尾壁增厚,阑尾周围液体内片状高回声(短箭头)

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图 3 患者男,6 岁,腹痛 1 天,诊断为非穿孔性阑尾炎。彩色多普勒示一 13 mm 的充血阑尾,阑尾内可见液体回声(长箭头),在充血阑尾的顶端可见阑尾粪石(短箭头)

作者提出,尽管传统上临床对于阑尾炎的治疗方法主要是外科手术,然而最近一些关于成人阑尾炎治疗的随机对照试验表明,非穿孔性阑尾炎保守治疗的并发症也较少,但是穿孔性阑尾炎的治疗必须依赖于手术,以避免如腹腔内脓肿、伤口感染、粘连、肠梗阻以及不孕症等并发症的发生,因此,术前鉴别穿孔性和非穿孔性阑尾炎就极为重要。

本研究指出,超声在诊断小儿穿孔性阑尾炎和非穿孔性阑尾炎中具有较高的特异性,部分超声表现在诊断小儿穿孔性阑尾炎方面具有很高价值,特别是阑尾周围混杂液体回声的存在。此外,一些其他超声表现也和阑尾炎穿孔密切相关,如阑尾体积增大、阑尾周围积液量的增加以及阑尾粪石。阑尾内液性回声的存在对于排除穿孔性阑尾炎也有帮助。因此,在目前开始考虑对于阑尾炎的进行保守治疗时,如何利用超声诊断穿孔性阑尾炎应该得到充分的重视。

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编辑: 刘德泉

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