胰十二指肠切除的手术技术在不断进步，以往所谓的「不可切除胰腺癌」常常以门静脉-肠系膜上静脉（PV-SMV）受侵犯为标准，而现在联合静脉切除+血管重建的技术使静脉侵犯的胰头和钩突肿瘤的切除率明显提高，且相关临床研究已证实该手术方式对患者预后有积极意义。因此，目前「不可切除胰腺癌」的焦点由静脉转移到动脉上。
2015 版 NCCN 指南中将肠系膜上动脉（SMA）受侵犯＞180°定义为「不可切除」；PV-SMV 受侵犯但未累及近端远端可切除重建的，SMA 受侵犯 ≤ 180°定义为「可能切除」，如做到 R0 切除能使患者受益。
图 1 2015 版 NCCN 指南截图
传统的胰十二指肠切除手术流程中，探查步骤常以 PV-SMV 在胰颈后方能否会师作为能否切除的标准，离断胃、胆管、空肠及胰颈之后，在切除钩突过程中才会暴露和解剖 SMA，此时如发现动脉受侵犯，手术过程已无法逆转，勉强切除将导致出血及肿瘤残留，影响预后。
图 2 肠系膜上动脉（SMA）解剖
因此，以动脉为肿瘤可切除性判断焦点的胰十二指肠切除术，应早期针对性地探查 SMA，这是目前热门的「动脉优先入路」的手术关键思路。
那么就让我们一起来盘点一下术中探查 SMA 的几条主要入路：
图 3 箭头示不同手术入路
后方入路（Posterior approach）
后方入路优先暴露 SMA 的右上缘。
图 4 后方入路手术视野
通过扩大的 Kocher 手法，将结肠肝区向下推移，沿胰头后方间隙向左侧拓展，分离 Treitz 融合筋膜，将胰头十二指肠从后腹膜游离，直至下腔静脉左侧，显露左肾静脉。
SMA 在左肾静脉上方从腹主动脉发出，这样可以很容易暴露 SMA 根部，判断肿瘤侵犯程度，方便胰十二指肠下动脉（IPDA）的辨认，也便于 13、14、16 组淋巴结的清扫。
钩突内侧入路（Medial uncinate approach）
钩突内侧入路优先暴露 SMA 的右下缘
图 5 钩突内侧入路手术视野
同样行 Kocher 手法，沿十二指肠水平段前方向左侧分离，能找到 SMV 及其分支，切开右侧 Toldt 线游离右半结肠及小肠系膜，将右半结肠及小肠翻向左侧，SMV 随之牵向左侧，即可以暴露出胰腺钩突极其内侧的 SMA。
如进一步离断近端空肠，将其从肠系膜血管后方拖至右侧，可以使 SMA 顺时针旋转至 SMV 右后方，同时使 IPDA 旋转至 SMA 右侧，将胰腺系膜展平，便于钩突的切除。
此方法和后入路结合，可从 SMA 根部向下与钩突下方会师，悬吊后将钩突切缘清晰暴露，方便腹膜后切缘的彻底清扫，提高 RO 切除率。
图 6 联合入路手术示意图
结肠下入路/肠系膜入路（Inferior infracolicapproach/Mesenteric approach）
结肠下入路/肠系膜入路优先暴露 SMA 前面。
图 7 结肠下入路/肠系膜入路手术视野
当肿瘤侵犯横结肠系膜，必须在横结肠系膜下方显露 SMA。
提起横结肠系膜，循结肠中动脉（MCA）找到起始部，在触及 SMA 搏动处切开肠系膜，直接暴露 SMA 和 SMV，必要时可在根部离断 MCA 以获得更好的暴露。在 SMA 右侧可发现 IPDA 起始部，向后上方走形，从 SMV 后方注入钩突。
此方法可以在肿瘤下方显露 SMA 根部，可保证 en－bloc 切除侵犯的横结肠系膜。
左侧入路（Left appoach）
左侧入路优先暴露 SMA 左侧缘。
图 8 左侧入路手术视野及示意图
将近端空肠向左侧牵拉，在根部离断第一和第二空肠支，暴露 SMA 的左侧缘，进一步牵拉空肠可使 SMA 逆时针旋转，从而使 IPDA 从 SMA 后方转至左侧，便于暴露和离断。
随后，将松解的 SMA 向右前方牵拉，暴露出后方的 SMV 及其第一空肠支并予离断。
至此，肠系膜上血管与近端空肠系膜分离，将空肠离断后从血管后方牵至右侧，可充分暴露钩突与血管的关系，提高 R0 切除率。
左后入路（Left posterior approach）
左后入路优先暴露 SMA 后缘。
图 9 左后入路手术视野
在 Treitz 韧带处切开十二指肠空肠曲外侧腹膜，沿小肠系膜根部向右下方游离，可将小肠及其系膜从后腹膜游离并向右前方翻起，此时可显露腹主动脉及横跨前方的左肾静脉，在左肾静脉上方可发现被翻起的 SMA 的根部。
此方法与右后入路结合，可做到 SMA 根部 360°游离，如有异常肝右动脉发自 SMA，将很容易发现并加以保护。
上入路（superior approach）
上入路优先暴露 SMA 上缘。
图 10 上入路手术视野
解剖肝十二指肠韧带，在胰腺上方游离出肝总动脉（CHA），沿动脉向右侧分离出胃十二指肠动脉（GDA），在后方暴露 PV 并与下方 SMV 会师，悬吊胰颈并向下牵拉。
沿 CHA 向左侧游离暴露出腹腔干根部及腹主动脉，沿腹主动脉向下寻找 SMA 的起始部。对于 SMA 分叉较低的该方法暴露较困难。
动脉入路的意义
动脉入路的优点在于：
早期判断肿瘤的可切除性；
实现以 SMA 为轴的胰腺系膜的完整切除，利于后腹膜切缘的 R0 切除；
早期结扎 IPDA，减少术中出血；
早期发现异位肝动脉避免损伤；
可以很好地与钩突优先、联合静脉切除重建等配合，提高手术效率和质量。
综上，「动脉入路」其实并不是某一种固定的手术流程，而是优先暴露 SMA 的一类手术方式的集合。
在临床实际应用中，根据术前影像学资料判断肿瘤可能侵犯的部位，在探查时可「直奔主题」，采用相应的入路直接暴露 SMA 的某一面，早期判断肿瘤的可切除性；而在切除过程中又可「避其锋芒」，如某一入路解剖困难的，可以从另外的方向入手，多角度暴露肿瘤和血管，简化操作，提高肿瘤的 R0 切除率。
本文作者张彬，文章首发于其个人微信公众号「医笔医画」（微信号：med_art）。
参考文献：
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4. 高文涛，钱祝银等. 动脉优先入路在胰头癌行胰十二指肠切除术中的应用 [J/CD]. 中华普外科手术学杂志：电子版，2011,5（2）：172-181.
5. 本文配图均来自文献。
