论坛病例分享:一例罕见的转移性右下腹痛病例

2017-09-29 17:35 来源:丁香园 作者:西地兰vip
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与说到因「转移性右下腹痛」来诊的急腹症,大家首先想到的,必然是急性阑尾炎,因为书本中明确写着转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型症状。此外,大家自然还会考虑要与其他急腹症鉴别。

但说归说,而在临床实践工作中,当你夜间遇到一例转移性右下腹痛的急腹症患者,你能否真的会沉下心认真思考、并慎重地下诊断结论呢?而如果术中探查真的发现存在阑尾炎,你是否就此结案,不再考虑其他诊断了呢?

如果你回答:是,那么你可能就会掉进一个很深的坑。丁香园站友@西地兰 vip 在论坛上发表了一个题为「【罕见病例】转移性右下腹痛的陷阱」帖子,普外君拜读后受益匪浅,特向大家推荐。

病例资料

先来看下该病例大致信息:

患者男,54 岁。主诉:转移性右下腹痛 3 天。

现病史:3 天前无明显诱因出现脐周疼痛,腹痛呈持续性隐胀痛,偶有阵发性加剧,无呕血、呕吐、发热、胸闷、心悸、呼吸困难等症状。起病 1 天后转移至右下腹固定疼痛,呈持续性胀痛。曾在外地医院就诊(具体不详)。 

既往史:无特殊病史。

体格检查:

T:38.2℃,P:102 次/分,R:23 次/分,BP:106/78 mmHg;一般情况尚可。肺、心查无特殊。 腹平坦、未见肠型及蠕动波,未见皮肤擦痕及腹壁静脉曲张,全腹部压痛、无反跳痛及肌紧张,压痛以麦氏点为甚。肝、脾肋下未及,墨菲氏征阴性;腹部叩诊呈鼓音,肝、脾区无叩痛,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约 2-3 次/分,未闻及气过水声。 

辅助检查:

血细胞分析:白细胞 13.2x10^9、中性粒细胞比例 92.8%,肝肾功血生化、凝血功能、输血前检查均未见明显异常。

胸腹部 X 线示:右下腹孤立短小液平、考虑为反射性肠淤张;双心肺未见异常。

腹 CT 示:1. 升结肠肠壁增厚,周围脂肪层内可见条索状渗出影,考虑升结肠炎性改变。2. 左肾小结石。3. 肝、胆、胰、脾、右肾、双侧输尿管及膀胱 CT 平扫未见异常。

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图 1 腹部 CT,来自丁香园论坛

临床诊断:1、急性腹膜炎原因待查(阑尾炎?);2、左肾小结石

予手术治疗,术中见淡血性渗液,阑尾炎性改变。

思考与讨论参与

前面我们已经说过了,这里面有很深的坑。那么,问题来了,坑在哪里呢?

以下问题看你能否回答得上来:

  • 你觉得根据病人的这些信息得出上述诊断有问题吗?

  • 应该选择急症手术吗,是否宜试行保守治疗?

  • 术中见阑尾炎性改变,是否明确阑尾炎的诊断并应就此关腹收手?

  • 术中看到存在淡血性渗液,对我们有什么提示?患者最终诊断到底是什么?

  • 术者是如何考虑到这种诊断的?手术切口应选普通的阑尾炎手术切口、还是剖腹探查口?

  • 你还遇到过哪些以转移性右下腹痛首诊,而最终主要诊断却不是阑尾炎的病例?

上述诸多问题,有的答案就在原帖子里,有的等待你来解答,欢迎点击阅读原文,参与讨论。

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编辑: 程培训

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