编者按：当越来越多的主观意见被具体指标替代，或者说当个人临床经验被基于大数据分析的推荐意见替代，医生会不会最终被 AI 替代呢？
背景知识
绞窄性小肠梗阻在临床上并不少见，由于影响肠管血供，未经及时治疗将导致肠缺血、肠坏死，甚至危及生命。因此，及早诊断并及时手术治疗至关重要。
那么，如何能快速识别出肠梗阻是否为绞窄性的呢？
对于普外科医生来说，这可以说是应牢记于心的很基础的专业知识了。下面是知识复习环节：
1. 通常来说，当小肠梗阻患者出现心动过速、发热、早期严重呕吐（可呈血性液）、持续性加重的腹痛（常伴腹膨隆），以及白细胞升高，乳酸增加等异常时，可能提示为绞窄性肠梗阻；
2. 影像检查（腹部立位平片、腹部 CT 等）能显著增加急性绞窄性肠梗阻的诊断率，尤其是发现一些特殊征象时（比如：假瘤征）；
（当然，术中探查可以证实，继而通过观察肠管性状来判断缺血坏死程度、有无活力，但这不属于本文讨论的术前识别范畴了）
然而，我们也明白，在识别肠梗阻所致的小肠缺血方面，上述体征及辅助检查的敏感性和特异性都不够。因而，医生对临床经验的依赖更为重要。这就存在一个难以避免的缺点，即：不同医生经验有高有低，主观性太大。
那么，有没有通过检测某个指标数值的方法，来准确地判断肠缺血坏死的程度呢？
目前还没有，但 Uri Netz 医生进行了一项研究尝试，取得了不错的结果，文章发表在最近一期的 Surgery 上。
理论依据
细胞游离脱氧核糖核酸（CfDNA）是细胞坏死、细胞凋亡及炎症反应后释放进入血液循环的 DNA。CfDNA 半衰期短，并且其浓度能实时的综合反映细胞坏死、凋亡及炎症的程度。
因此研究假设 CfDNA 可作为小肠梗阻患者肠缺血的预测指标。
方案设计
为了验证这一假设，来自以色列 Soroka 大学的 Uri Netz 展开了一项回顾性临床研究，设计如下：
研究者收集确诊为部分或完全小肠梗阻的患者资料，并确保所有入组患者均系根据规范的诊疗标准及医生临床经验进行诊治。
排除以下情况：经急诊处理后症状迅速缓解的大肠梗阻、急性的恶性肿瘤或感染性疾病、严重慢性疾病、腹壁疝，病人未能知情同意。
收集患者的人口统计学资料，既往病史和手术史，影像学资料，梗阻程度（部分与完全），梗阻病因，入院后临床和实验室数据，住院治疗和结果等信息。根据患者患者是否存在肠管缺血坏死，将患者分为 A 组（存在肠管缺血坏死者）和 B 组（无肠管缺血坏死者）。
采用快速直接荧光法检测 CfDNA 含量。简述如下，将患者 20μl 外周血血清进行复制后，加入 80μl 的以 1：10000 的 SYBR Gold，在发射波长为 535 nm，激发波长为 485 nm 的荧光下检测。
主要结果
本次研究共入组 59 例患者，共分析其中 58 例患者数据，A 组 10 例，B 组 48 例。
1. 传统方法
影像学提示 33 例为完全性小肠梗阻，25 例为部分小肠梗阻；临床提示 41 例为完全性小肠梗阻，而 17 例为部分小肠梗阻；患者入院时，17 例有心动过速，26 例有腹肌紧张，41 例表现为呕吐，2 例患者发热。
然而，最终 18 例患者行手术治疗，10 例患者有肠缺血或坏死，8 例并无肠缺血表现。
由此可见，凭借传统方法（临床症状体征+辅助检查）来判断肠缺血坏死与否并不准确。
2. 新方法
那么，检测 CfDNA 含量的方法如何呢？来看下结果：
所有小肠梗阻患者的 CfDNA 平均值为 1041 ± 397 ng/mL。
A 组的 CfDNA 值较 B 组增加（两组分别为 1318 ± 575 ng/mL 和 983 ± 419 ng/mL），而两组较健康对照组（521 ± 220 ng/mL）均增加，差距有统计学意义。
88% 的非手术患者入院后 CfDNA 下降。
同时，研究表明，对于手术的非肠缺血或坏死患者，其 CfDNA 浓度较之非手术组并未增加。也就是说，前者的手术或许不做也行。
综上所述，研究者认为 CfDNA 能较有效地预测小肠梗阻肠缺血，指导临床医生进行医疗决策。
待解决的问题
此外，该研究也发现了通过检测 CfDNA 判断肠缺血坏死情况这一方案存在的一些问题，主要为以下 3 方面：
1. 存在一些干扰因素，如在晚期癌症、创伤等疾病中，该方法检测的阳性预测值准确性欠佳。
2. 若要应用于临床，尚缺少大样本量的临床研究去明确一个界限值，来界定小肠有无缺血坏死。
3. 检测的时间本文没有提及，按其操作步骤来推测（以 PCR 的时间为依据），可能需 2 小时左右，有待进一步缩短时间。
相信随着更多相关研究的开展，这些问题都将很快被攻克。期待更智能的医疗行为，带给我们更健康更安全的未来。
