术前诊断腹股沟疝,术中切口延长、再延长,直至肋弓处……

2018-02-07 20:29 来源:丁香园 作者:胡海涛
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说到开放性腹股沟疝手术,大家脑海中都会想到腹股沟区一道细长的手术切口。只要穿上内裤或泳衣,就可将其完全遮掩,丝毫不影响美观。

可是,你能想象得到吗,下面这种切口的患者,其术前诊断也是腹股沟疝。

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图 1 术中多次延长的手术切口,术后出现局部化脓感染

事情究竟是怎样的?别急,且听笔者慢慢道来。

病例资料

老年男性患者,由老人院送至医院,主诉腹痛多日、肛门无排气排便。

患者有老年痴呆,除了说疼痛,其它病史问不出了。家属也不知道起病经过,只知其腹股沟疝病史大于 5 年。

查体:P115 次/分,血压 95/60 mmHg,腹部膨隆,左侧阴囊巨大包块,直径约 10 cm,质硬,压痛明显,全腹肌紧张压痛、反跳痛。

辅助检查:CT 左侧腹股沟区巨大嵌顿疝、肠梗阻、弥漫性腹膜炎、腹腔游离气体。

初步诊断:1. 左侧腹股沟嵌顿疝并肠坏死;2. 急性弥漫性腹膜炎;3. 肠穿孔;4. 感染性休克。

诊疗计划:积极补液、抗感染的同时,准备急诊手术。

手术经过

手术经过相当曲折,按手术切口变化分别介绍如下:

1. 最初的切口

左侧腹股沟区切口,见阴囊内肠管红润,内有脓性积液,嵌顿内肠管无缺血坏死和穿孔。

2. 第一次延长切口

延长手术切口,初步探查乙状结肠、小肠,无坏死,右下腹脓液较多,初步考虑阑尾炎,左侧切口下艰难切除阑尾 。术中见阑尾肿胀明显,但无坏疽或穿孔,与腹膜炎和游离气体不符合。

3. 再次延长切口

叫来大主任,决定予继续延长切口,接近肋缘弓。

探查发现是胃窦穿孔,别扭的牵拉下,三针穿孔修补,腹腔冲洗,留置腹腔引流管,缝合切口。

患者预后

术后带管至 ICU,第 4 天见切口感染(图 1),予负压吸引(图 2)。

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图 2 负压吸引治疗手术切口感染

经治疗,伤口处脓苔渐消失(图 3),予二次缝合。

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图 3 负压吸引治疗效果显著,脓苔基本消失

然而,由于患者肺部感染严重,面对巨额的医疗费用,又考虑到患者已是高龄,其家属最终选择了放弃治疗,患者死亡。

无独有偶

无独有偶,笔者还遇到一例术前诊断为腹股沟疝,但术中延长切口类似本案的病例(图 4)。

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图 4 术前诊断腹股沟疝,术中延长切口的病例

患者是『三无』打工人员,工友送其至医院时已经合并感染休克,直接送至 ICU。诊治过程中没有任何可靠的病史提供,一切仅依靠检查来判断。

术前诊断:1. 左侧腹股沟斜疝嵌顿;2. 急性肠梗阻;3. 急性弥漫性腹膜炎;4. 肠缺血坏死待排除。

术后诊断:1. 急性坏疽性阑尾炎并穿孔;2. 急性弥漫性腹膜炎;3. 左侧腹股沟斜疝(难复性)。

其误诊情况、术中延长切口与第一例病人何其相似,两者不同的地方、也是唯一值得庆幸的一点是,经治疗,该病人最终康复了,没有落得死亡的结局。

总结与感悟

1. 腹股沟疝,诊断容易,误诊也容易

腹股沟疝是普外科最常见的疾病之一,是一个脱裤子后看得见摸得着的病,诊断较容易,然而其在诊治过程中的误诊、漏诊和延误治疗,也是常见现象。

在门急诊和消化内科,误诊误治的主要原因是查体时不脱裤子或不注意腹股沟区情况;

而在普外科,有过教训的医生,会让患者一脱到底,基本不会犯上述错误,其误诊原因则是经验不足、病史不详、有多个合并发症时等。

2. 真实而详细的病史至关重要

在这两个病例中,主治医生之所以误诊,主要应归咎于患者病史的缺乏。

现代科技进步,让很多医生严重依赖辅助检查,忽视病史,这个现象非常非常严重,临床上有很多奇葩的例子。在此仅举一个典型的例子吧:

  • 一位老人家经门科就诊后遵嘱拍 X 片,结果发现肠梗阻。考虑到梗阻程度并不太严重,予在门诊保守治疗,然而两天后腹胀症状仍无明显缓解,急诊科以肠梗阻为诊断收入普外科。

  • 普外科医生询问病史,患者诉排尿困难,掀开衣服查体,发现了令人震惊的一幕:膀胱几乎胀到肚脐了!

  • 予导尿处理,患者症状即刻缓解。

文章最后,提两个问题供思考:

1. 腹股沟嵌顿疝的切口该如何选择?

2. 腹腔镜探查处理嵌顿疝,可行吗?

此外,笔者还有关于急腹症、关于「一元论」的更多思考与感悟,点击阅读原文即可查看,欢迎点评、指导。

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编辑: 程培训

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