想防术后高血糖?建议术前喝点「糖水」

2018-03-12 18:15 来源:丁香园 作者:轻舞飞扬
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今天要介绍的这项研究,发表于 2018 年 4 月刊(没错,是 4 月,如图 1 所示)的 Annals of Surgery(SCI 影响因子 8.98,外科领域期刊中排名第一)。

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图 1 截图自 Annals of Surgery 网页

这项多中心、随机对照、三期临床试验的目的很简单,就是:探讨对于腹部大手术患者,术前口服碳水化合物(CHO,主要是糖类)能否有助于降低术后高血糖,进而减少术后感染的发生。

那么,研究结果如何呢?别急,下面将从背景知识、研究设计、主要结果、要点解读四个方面为大家逐一介绍。

背景知识

众所周知,手术后患者常出现血糖异常升高。最常用的解释是,这属于应激性高血糖,是一过性的。然而,大家常常忽略了另外重要的一点:

对于择期手术的患者而言,术前长时间禁食会造成饥饿状态,这种情况下机体会发生肝糖分解、糖异生作用、胰岛素抵抗、胰岛素敏感度降低等一系列生理调节作用,进而诱发高血糖。

大量的文献均证实,术后高血糖的程度越高,手术相关感染的发生率也随之增加。鉴于此,术后应严格检测血糖,一旦发现高血糖,及时予采取控制措施。

然而在临床实践中,除了那些本身合并糖尿病、病情危重的病人外,很多手术病人都没能真正做到严格监控血糖水平。因此作者认为:对于非糖尿病患者、低风险患者,其术后高血糖的发生率,以及高血糖带来的危害后果均被大大低估了。

那么,术后高血糖该如何控制呢?对于危重症患者,当然胰岛素泵入,这一方案须配合非常严格的血糖监测,以防发生低血糖。这种方案花费不低,对于普通术后患者,效益风险比不高。

先前多个研究发现,对于择期手术的患者,术前口服一种富含糖类碳水化合物的液体,能够安全有效地控制术后血糖,但这些研究未能给出高级别的证据来证实这种措施对临床预后(比如术后感染率)的直接影响。鉴于此,作者开展了该项研究。

研究设计

这是一项多中心、随机对照、非盲的三期临床试验,患者从意大利的 5 个三级医院中筛选,满足以下条件:年龄 ≥ 18 岁;拟行择期腹部大手术(手术时间 ≥ 2 h,包括胃肠道手术、泌尿系统手术以及妇产科手术)。

排除标准包括:空腹血糖>6.94 mmol/L;诊断有 1 型或 2 型糖尿病;胃食管反流疾病;食管裂孔疝;胰腺疾病;美国麻醉医师协会(ASA)的体质状况分级>3;术前 6 个月内体重下降>10%;长期应用糖皮质激素;过去 3 个月内发生过任何感染。

将所有患者随机分为两组,治疗组患者予服用 800 mL 含高 CHO 的液体(一种「糖水」),安慰剂组给予 800 mL 饮用水。

术后每 4 个小时测一次血糖,连续监测 4 天。一旦监测到血糖水平>10 mmol/L,就开始启动胰岛素治疗。主要终点是术后感染事件发生率,次要终点是需要行胰岛素治疗的患者数量。

主要结果

自 2011 年 1 月至 2015 年 12 月,共 880 例患者纳入研究,治疗组、安慰剂组分别为 438 例、442 例;而两组最终完成整个研究,进入统计分析的患者均为 331 例。

先看术后感染发生率,治疗组为 16.3%(54/331),而安慰剂组为 16.0%(53/331),两者相比无显著统计学差异(p = 1.00)。

而行胰岛素治疗的患者,治疗组有 8 例(2.4%),安慰剂组有 53 例(16.0%),两者相比具有显著统计学差异(p<0.001)。

由此作者得出结论:术前服用该「糖水」能够防止患者术后血糖水平>18 mmol/L,但对术后感染这一并发症发生的风险无明显影响。

要点解读

为了能够更准确地理解该研究的临床意义,以下几点颇为重要:

首先,从该研究的预期目的「减少术后感染事件」来看,该研究结果是阴性的,所采用的治疗方案未能达到这一目的;但从其中间效果「减少术后高血糖」来看,该研究结果是阳性的,至于减少了术后高血糖究竟还能给患者带来哪些好处(除了避免胰岛素使用、更频繁的血糖监测、降低花费外),有待以后进一步研究。

其次,该研究的适用人群(从研究纳入及排除标准可知)是:成人,择期行腹部大手术者,非糖尿病患者,有血糖升高潜在风险者也不行(比如某些疾病),有近期感染或潜在感染风险者(比如身体状况差、服某些药物期间)也不行。

最后一点,该研究中所使用的「糖水」是指:每 100 mL 液体中含 12.6 g 的碳水化合物(CHO),具体成分为:0.2 g 葡萄糖、1.3 g 果糖、0.7 g 麦芽糖、10.0 g 麦芽糊精。至于说替换为其他糖类应该也行,或者挂一瓶糖水未必不能达到这一效果,说是这样说,但最好还是基于相应的研究结果再广泛在临床应用,毕竟病人的安全是第一位的,给予任何治疗方案都应严谨、科学。

参考文献

1.Gianotti L, Biffi R, Sandini M. Preoperative Oral Carbohydrate Load Versus Placebo in Major Elective Abdominal Surgery(PROCY): A Randomized, Placebo-controlled, Multicenter, Phase III Trial. Ann Surg. 2018 Apr;267(4):623-630.

编辑: 程培训

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