有一些慢性腹痛的患者，跑过多家医院，多次重复腹部 B 超、CT、MR、胃肠镜等等检查，也找不到原因，长期遭受疼痛的折磨。
而面对这种不明原因的慢性腹痛，很多医生表示无计可施：你看该做的检查咱们也都做了，可没发现啥问题啊，要不，你再到上级医院看看吧……
真的无计可施吗？当然不是，可现实中又的确是。
今天为大家分享我去年收治的一个病例，并谈下个人对腹腔镜探查术的感悟。
病例分享
患者女性，24 岁，172 cm，学生，未婚未育，即将留学。
患者慢性腹痛长达 1 年余，腹部 B 超、CT、MR、胃肠镜等多次重复检查，均不能找到原因。
查体：右下腹轻压痛，余无异常。
初步怀疑是不典型的「慢性阑尾炎」，根据临床经验建议行腹腔镜探查术（备+阑尾切除术）。
与患者及其父母反复沟通病情及腹腔镜探查的目的，其父母意见为：暂时不手术，再换家医院、多咨询几个专家后再说；但患者本人坚决同意手术……患者与父母意见不合，双方沟通了一晚，最终选择签字手术。
手术于 2017 年 2 月 23 日实施，术前曾承诺不影响她在澳洲穿比基尼，故设计隐蔽小切口，两个 5 mm，一个 10 mm。
建立腹腔观察孔进入腹腔后，腹痛的元凶立马显现。
图 1 示卡压肠管的粘连带
这是一个影像学检查无法发现的粘连带，因其卡压肠管，引起回肠通而不畅而导致腹痛。牵拉提起该粘连带，可见肠道被压出明显的痕迹。
图 2 示粘连带对肠管造成的压痕
予解除粘连带压迫，术后患者原腹痛症状完全缓解。如今患者正在澳洲留学，未诉任何不适，对手术的微创效果也非常满意。
图 3 术后 2 个月，稍微拉下裤裙，看到 5 mm 疤痕
其他医生的评价
对于本案例，关于腹腔镜探查，看看论坛里其他医生的观点：
站友 1：冒昧发个言。本例病人，手术找到粘连带处理了，是患者的运气，更是医生的运气。我个人没有勇气去安排患者手术，所以我很佩服术者的勇气。看完这贴，我劝自己，这只是运气，千万不要去学。
站友 2：救死扶伤，为患者服务！我为你骄傲！战友 1 说的也许是大多数医生的心声，也是大多数医生的做法，我会发自内心的问自己，难道自己没有高尚的医德吗？还是对自己的医术不信任？也许都不是！术中发现粘连带是患者的幸运，但更是医生的救命的粘连带！
站友 3：手术本身不难，难的是在当前的医疗环境下，手术的抉择和医患的互信！昨天患者出院时的喜悦和感激，就是手术的初衷——去除病痛！手术的抉择是以深厚的理论基础，丰富的临床经验，严谨的诊治态度以及敢于担当的责任感为前提，医患的互信更是建立在良好的沟通，人文的关怀以及对我们自身职业的信念之上！知易行难，尤其是在目前这种环境下更是难上加难！为楼主点赞！
站友 4：腹部外科的特殊之处，在于诊断的难度往往大于治疗。我的原则还是重诊断，轻治疗。在我上大学那会儿，记得写入书里的异位妊娠诊断标准是「腹腔镜探查」。直到 11 年前我接触腹腔镜，才看到了一片新大陆。这种优势感是在不断地风霜血雨里慢慢体会出来的。从最初的用来做探查，诊断，再到后来的手术治疗。现在拿出来腔镜单纯做探查有过度之嫌疑，那么给他个理由就好了。有战友说这是种冒险，对，的确是种冒险。这个是有技巧的，有区别的。不能对所有的患者冒这个险，因为我们，赌不起！手术有风险，医嘱要谨慎，要想平安生产，需要「」艺「」高，「胆」也不能太大。愿大家平平安安每一天！
站友 5 ：各种辅助检查不能明确的腹痛，我个人是及其赞成腔镜探查的，小创伤，良好的视野，有时候比开放切口探查范围更广。一方面取决于医生的诊断水平，经验，技术，沟通技巧，担当精神。另一方面，也需要患者的信任。我们也遇到过类似情况，一部分经过沟通，探查下去，解决问题了（可能是运气好，一个是粘连带卡压，其它都是阑尾），一部分选择到上级医院就诊，一部分怀疑医院要坑钱，出院。 做这一行，我觉得一个是严格遵守诊疗规范去处理，一个是做到问心无愧，就够了。
从上面这些观点不难看出，医生们面对不明原因的慢性腹痛时，无论选择做与不做腹腔镜检查，似乎都有充分的另人无可辩驳的理由。其实大家也都心知肚明，有许多理由是迫于种种不该存在的原因而存在的。
文献总结
关于腹腔镜探查在不明原因慢性腹痛中的应用，众多文献都给予充分肯定。从不明原因腹痛、腹腔镜探查注意事项两个方面，总结部分文献的要点如下：
1. 常见病因
慢性不明原因腹痛主要是由于粘连和慢性阑尾炎引起，粘连因素有肠粘连、大网膜粘连、输卵管粘连、外科手术后、外伤后等。
2. 腹腔镜探查注意事项
（1）掌握适应证，腹痛反复发作半年以上，保守治疗效果不明显，多项检查不能确诊，腹痛发作时腹部体征相对较轻，腹痛部位相对固定，既往有手术史；
（2）腹腔镜有一定阴性探查率，检查前必须与患者、家属详细沟通；
（3）腹腔镜有利于观察脏器表面，对实质性脏器内部、腹膜后、黏膜、胆管、输尿管腔难于观察，因此术前必须做相应检查加以排除；
（4）探查时不要满足于发现一处病灶，应对腹腔进行全面探查，防止遗漏其他病变部位；
（5）女性患者请妇科医生术中会诊。
个人经验
结合当前临床实际情况，个人经验总结：
1. 概述
这个病例，是腹腔镜处理腹痛查因案例之一，总结既往案例，阳性率可以达到 90%，为大部分患者解决了问题，未解决部分患者，也未产生纠纷或投诉，这得益于我们术前充分、有效的沟通。
个人在腹腔镜探查发现的结果有：肠系膜淋巴瘤（一例，儿童慢性腹痛 3 月）、肝腹壁粘连（一例，年轻女性，右季肋区疼痛 10 年）、小肠憩室（一例，儿童）、腹腔粘连（这个较多，大概有四例）、慢性阑尾炎（最多，部分患者是半年后腹痛缓解，考虑疼痛记忆引起）。
2. 术前沟通
腹腔镜探查主要用于既往无创检查结果，仍不能发现病因时。而这类病人，已经大大小小医院跑过了，大教授小医生也看了很多，患者「久病成医」，沟通时要相对简单。沟通时，既要设身处地为其考虑，又要让患者处在医生的位置思考。
要强调这是一个有创的检查，可能出现阴性结果，并明确告知一旦出现这种情况，下一步需采取的措施可能包括：建议上级医院就诊、继续观察随访、定期复查各影像检查、必要时再次行腹腔镜探查等。若其通情达理，能接受阴性结果及后续一系列措施，在知情同意签字后，方可行腹腔镜探查。
3. 探查的经验
根据常见原因慢性阑尾炎、腹腔粘连、憩室炎等等，系统探查。小肠，可以从回盲部，看到屈氏韧带。操作轻柔，避免副损伤。主刀医生需要适可而止，若问题超过预期，可以二期处理或建议上级医院。
4. 医海无涯
医生需要不断总结经验、学习进步，方可降低风险；医生敢于担当，善于沟通，精益求精，这是处理这类疾病的要求。
慢性腹痛的诊断，类似猜灯谜，影像学检查可以确诊，考验的是设备；而不能诊断的，考验的是医生和患者。不忘初心，方可继续前行！
参考文献
1. 裘华森，张成武，赵挺，等． 腹腔镜在慢性腹痛诊治中的应用．浙江医学，2003，25( 1) : 5-6.
2. 王秋生，李恩宽，吕杰，等． 现代腹腔镜在诊治慢性腹痛中的临床应用．中国微创外科杂志，2001，1( 2) : 61-62.
3. 帅建，段体德，刘筱衡. 诊断性腹腔镜术在普通外科的应用. 普外临床, 1994, 9( 4) : 221-223.
4. 杨齐，骆成玉. 腹腔镜对慢性不明原因腹痛的诊断与治疗价值. 中国微创外科杂志,2017,17 (8):695-697.
5. Paajanen H，Julkunen K，Waris H． Laparoscopy in chronic abdominalpain: a prospective nonrandomized long-term follow-up study． ClinGastroenterol，2005，39( 2) : 110-114．
6. 王 玲，皮 勇，谢 飞，等． 反复发作不全性粘连性肠梗阻腹腔镜探查及治疗 60 例分析． 中华普外科手术学杂志 ( 电 子 版) ，2016，10( 3) : 234-237.
7. 周曾芬, 崔蓉, 何青雯, 等. 腹腔镜检查在疑难腹部疾病病因诊断中的应. 中华普通外科杂志, 2000, 15( 6) :363.
