有一种腹痛,或许只有腹腔镜探查才能查明原因

2018-04-03 17:30 来源:丁香园 作者:胡海涛
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有一些慢性腹痛的患者,跑过多家医院,多次重复腹部 B 超、CT、MR、胃肠镜等等检查,也找不到原因,长期遭受疼痛的折磨。

而面对这种不明原因的慢性腹痛,很多医生表示无计可施:你看该做的检查咱们也都做了,可没发现啥问题啊,要不,你再到上级医院看看吧……

真的无计可施吗?当然不是,可现实中又的确是。

今天为大家分享我去年收治的一个病例,并谈下个人对腹腔镜探查术的感悟。

病例分享

患者女性,24 岁,172 cm,学生,未婚未育,即将留学。

患者慢性腹痛长达 1 年余,腹部 B 超、CT、MR、胃肠镜等多次重复检查,均不能找到原因。

查体:右下腹轻压痛,余无异常。

初步怀疑是不典型的「慢性阑尾炎」,根据临床经验建议行腹腔镜探查术(备+阑尾切除术)。

与患者及其父母反复沟通病情及腹腔镜探查的目的,其父母意见为:暂时不手术,再换家医院、多咨询几个专家后再说;但患者本人坚决同意手术……患者与父母意见不合,双方沟通了一晚,最终选择签字手术。

手术于 2017 年 2 月 23 日实施,术前曾承诺不影响她在澳洲穿比基尼,故设计隐蔽小切口,两个 5 mm,一个 10 mm。

建立腹腔观察孔进入腹腔后,腹痛的元凶立马显现。

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图 1 示卡压肠管的粘连带

这是一个影像学检查无法发现的粘连带,因其卡压肠管,引起回肠通而不畅而导致腹痛。牵拉提起该粘连带,可见肠道被压出明显的痕迹。

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图 2 示粘连带对肠管造成的压痕

予解除粘连带压迫,术后患者原腹痛症状完全缓解。如今患者正在澳洲留学,未诉任何不适,对手术的微创效果也非常满意。

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图 3 术后 2 个月,稍微拉下裤裙,看到 5 mm 疤痕

其他医生的评价

对于本案例,关于腹腔镜探查,看看论坛里其他医生的观点:

站友 1:冒昧发个言。本例病人,手术找到粘连带处理了,是患者的运气,更是医生的运气。我个人没有勇气去安排患者手术,所以我很佩服术者的勇气。看完这贴,我劝自己,这只是运气,千万不要去学。

站友 2:救死扶伤,为患者服务!我为你骄傲!战友 1 说的也许是大多数医生的心声,也是大多数医生的做法,我会发自内心的问自己,难道自己没有高尚的医德吗?还是对自己的医术不信任?也许都不是!术中发现粘连带是患者的幸运,但更是医生的救命的粘连带!

站友 3:手术本身不难,难的是在当前的医疗环境下,手术的抉择和医患的互信!昨天患者出院时的喜悦和感激,就是手术的初衷——去除病痛!手术的抉择是以深厚的理论基础,丰富的临床经验,严谨的诊治态度以及敢于担当的责任感为前提,医患的互信更是建立在良好的沟通,人文的关怀以及对我们自身职业的信念之上!知易行难,尤其是在目前这种环境下更是难上加难!为楼主点赞!

站友 4:腹部外科的特殊之处,在于诊断的难度往往大于治疗。我的原则还是重诊断,轻治疗。在我上大学那会儿,记得写入书里的异位妊娠诊断标准是「腹腔镜探查」。直到 11 年前我接触腹腔镜,才看到了一片新大陆。这种优势感是在不断地风霜血雨里慢慢体会出来的。从最初的用来做探查,诊断,再到后来的手术治疗。现在拿出来腔镜单纯做探查有过度之嫌疑,那么给他个理由就好了。有战友说这是种冒险,对,的确是种冒险。这个是有技巧的,有区别的。不能对所有的患者冒这个险,因为我们,赌不起!手术有风险,医嘱要谨慎,要想平安生产,需要「」艺「」高,「胆」也不能太大。愿大家平平安安每一天!

站友 5 :各种辅助检查不能明确的腹痛,我个人是及其赞成腔镜探查的,小创伤,良好的视野,有时候比开放切口探查范围更广。一方面取决于医生的诊断水平,经验,技术,沟通技巧,担当精神。另一方面,也需要患者的信任。我们也遇到过类似情况,一部分经过沟通,探查下去,解决问题了(可能是运气好,一个是粘连带卡压,其它都是阑尾),一部分选择到上级医院就诊,一部分怀疑医院要坑钱,出院。 做这一行,我觉得一个是严格遵守诊疗规范去处理,一个是做到问心无愧,就够了。

从上面这些观点不难看出,医生们面对不明原因的慢性腹痛时,无论选择做与不做腹腔镜检查,似乎都有充分的另人无可辩驳的理由。其实大家也都心知肚明,有许多理由是迫于种种不该存在的原因而存在的。

文献总结

关于腹腔镜探查在不明原因慢性腹痛中的应用,众多文献都给予充分肯定。从不明原因腹痛、腹腔镜探查注意事项两个方面,总结部分文献的要点如下:

1. 常见病因

慢性不明原因腹痛主要是由于粘连和慢性阑尾炎引起,粘连因素有肠粘连、大网膜粘连、输卵管粘连、外科手术后、外伤后等。

2. 腹腔镜探查注意事项

(1)掌握适应证,腹痛反复发作半年以上,保守治疗效果不明显,多项检查不能确诊,腹痛发作时腹部体征相对较轻,腹痛部位相对固定,既往有手术史;

(2)腹腔镜有一定阴性探查率,检查前必须与患者、家属详细沟通;

(3)腹腔镜有利于观察脏器表面,对实质性脏器内部、腹膜后、黏膜、胆管、输尿管腔难于观察,因此术前必须做相应检查加以排除;

(4)探查时不要满足于发现一处病灶,应对腹腔进行全面探查,防止遗漏其他病变部位;

(5)女性患者请妇科医生术中会诊。

个人经验

结合当前临床实际情况,个人经验总结:

1. 概述

这个病例,是腹腔镜处理腹痛查因案例之一,总结既往案例,阳性率可以达到 90%,为大部分患者解决了问题,未解决部分患者,也未产生纠纷或投诉,这得益于我们术前充分、有效的沟通。

个人在腹腔镜探查发现的结果有:肠系膜淋巴瘤(一例,儿童慢性腹痛 3 月)、肝腹壁粘连(一例,年轻女性,右季肋区疼痛 10 年)、小肠憩室(一例,儿童)、腹腔粘连(这个较多,大概有四例)、慢性阑尾炎(最多,部分患者是半年后腹痛缓解,考虑疼痛记忆引起)。

2. 术前沟通

腹腔镜探查主要用于既往无创检查结果,仍不能发现病因时。而这类病人,已经大大小小医院跑过了,大教授小医生也看了很多,患者「久病成医」,沟通时要相对简单。沟通时,既要设身处地为其考虑,又要让患者处在医生的位置思考。

要强调这是一个有创的检查,可能出现阴性结果,并明确告知一旦出现这种情况,下一步需采取的措施可能包括:建议上级医院就诊、继续观察随访、定期复查各影像检查、必要时再次行腹腔镜探查等。若其通情达理,能接受阴性结果及后续一系列措施,在知情同意签字后,方可行腹腔镜探查。

3.  探查的经验

根据常见原因慢性阑尾炎、腹腔粘连、憩室炎等等,系统探查。小肠,可以从回盲部,看到屈氏韧带。操作轻柔,避免副损伤。主刀医生需要适可而止,若问题超过预期,可以二期处理或建议上级医院。

4. 医海无涯

医生需要不断总结经验、学习进步,方可降低风险;医生敢于担当,善于沟通,精益求精,这是处理这类疾病的要求。

慢性腹痛的诊断,类似猜灯谜,影像学检查可以确诊,考验的是设备;而不能诊断的,考验的是医生和患者。不忘初心,方可继续前行!

参考文献

1.  裘华森,张成武,赵挺,等. 腹腔镜在慢性腹痛诊治中的应用.浙江医学,2003,25( 1) : 5-6.

2.  王秋生,李恩宽,吕杰,等. 现代腹腔镜在诊治慢性腹痛中的临床应用.中国微创外科杂志,2001,1( 2) : 61-62.

3.  帅建,段体德,刘筱衡. 诊断性腹腔镜术在普通外科的应用. 普外临床, 1994, 9( 4) : 221-223.

4.  杨齐,骆成玉. 腹腔镜对慢性不明原因腹痛的诊断与治疗价值. 中国微创外科杂志,2017,17 (8):695-697.

5. Paajanen H,Julkunen K,Waris H. Laparoscopy in chronic abdominalpain: a prospective nonrandomized long-term follow-up study. ClinGastroenterol,2005,39( 2) : 110-114.

6.  王 玲,皮 勇,谢 飞,等. 反复发作不全性粘连性肠梗阻腹腔镜探查及治疗 60 例分析. 中华普外科手术学杂志 ( 电 子 版) ,2016,10( 3) : 234-237.

7.  周曾芬, 崔蓉, 何青雯, 等. 腹腔镜检查在疑难腹部疾病病因诊断中的应. 中华普通外科杂志, 2000, 15( 6) :363.

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