说到阑尾，普外科医生都见得多了。无论是长的、短的、粗的、细的、有炎症的、无炎症的，也无论它跑到腹腔哪个角落，甚至调皮地跑到腹腔外，都逃不过经验丰富的普外科医生的火眼金睛。
但是，今天要介绍的这一种阑尾，可以说又皮出了新高度。没见过这一情况的医生，极难得出正确的判断，而见识过的医生，哪怕只有一次，也过目难忘。
为便于理解，先带大家复习下阑尾解剖，然后对比着查看本文病例。
阑尾基础知识
阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长约 5～8 cm，直径约 0.5~0.8 cm，其基底部在盲肠内后侧，回盲瓣下方约 2.5 cm 处，由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾本身，故阑尾形态弯曲，状似蚯蚓，亦名「蚓突」。
阑尾基底相对固定，而体及尖部则较游离（有时阑尾体、尖部可部分固定于腹膜后），可指向各个方向。
阑尾结构与结肠相似，有粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层及浆膜层（由内而外）。粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织，呈纵行分布（这是感染易于沿粘膜下层扩散的原因）。
图 1 术中切下的阑尾，与肠管类似，阑尾的表面也是光滑、平整的浆膜层
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皮出新高度的阑尾
下面这个病例报道由 Davarpanah 等医生发表在近期的 Surgery 上。
先看术中切下的标本：
图 2 术中切下的回盲部标本
从上图不难看出，黄色箭头所示为切开的肠管，可见肠管内的黏膜皱褶；绿色箭头所示为肠管表面，即浆膜层，还可见肠管呈套叠状。
作者认为红色箭头所示是阑尾，并得出术中诊断：阑尾肠套叠。那么，问题来了：红色箭头所示真的阑尾吗？如果是阑尾，为何黏膜层在外表面？
解决这一问题的金标准自然是病理检查，结果显示：确实为阑尾，但属于阑尾内外倒置，即正常阑尾各组织层完全反转，就像故意把外套内面反过来穿的熊孩子。此外，病例还证实同时存在子宫内膜异位症。
那么，阑尾倒置的病人，有什么特征性的表现吗？
来看下患者的术前资料：
患者女性，30 岁。因腹痛伴恶心、呕吐 24 小时来诊。
患者长期患有便秘，经常服用泻药，具体不详。（入院当天见其大便呈稀糊状）。除此之外，近期未服用任何药物。
体格检查：无发热。下腹部压痛，余无特殊。
实验室常规化验结果未见明显异常指标。
腹部 CT 扫描显示：盲肠内有一个盲端管状充盈缺损（长箭头所示），内含肠系膜脂肪，位于回盲瓣（短箭头所示）下方。
图 3 腹部 CT 扫描
单凭这些术前资料，很难得出阑尾倒置的诊断，即阑尾倒置的病人，无论是临床上还是影像学上，都没有任何特征性的表现。
结语
对于该病例来说，无论是阑尾肠套叠，还是腹腔的子宫内膜异位症，都不算太罕见，也都相对容易诊断。唯有这一阑尾倒置，极其罕见，若先前从未听说过的话，即便术后见到这种情况，也不能够识别，而是容易误诊为肿瘤等其他疾病，甚至会导致病人手术方式的过于激进。
这正是我们普外时间介绍这个令人过目不忘的病例的目的。相信以后再遇到类似情况，你一定能够做到心中有数，刀下有把握了。
参考文献
1. Anisse Tidjane, Benali Tabeti, Nabil Boudjenan Serradj, et al. Laparoscopic management of a drain site evisceration of the vermiform appendix, a case report.Int J Surg Case Rep. 2018; 42: 29-33.
2. Amir H. Davarpanah, and Jamal Bokhari, The inside-out appendix, Surgery (2017), doi: 10.1016/j.surg.2017.09.024.
