儿童继发性阑尾炎的超声特征

2018-09-24 22:51 来源:丁香园 作者:刘德泉
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急性阑尾炎是小儿外科急症最常见疾病之一。作为首选影像学检查方式,超声诊断的最可靠的征象通常以加压后最大外径(MOD)大于 6 mm 为主要依据,其他还包括阑尾周围脂肪炎、阑尾壁充血、右下腹腔积液(RLQ)以及阑尾结石等。然而,约 10%~30% 的阑尾切除术后病理检查发现阑尾本身并无炎症改变(negative appendicitis,NA)。

通常,急性阑尾炎分为原发性阑尾炎(PA)和继发性阑尾炎(SA),前者因阑尾肠腔阻塞所致,而后者因某些胃肠道炎性病变,如全身性胃肠道感染、克罗恩病、溃疡性结肠炎和肠结核等累及阑尾导致。两者的临床表现和影像学特征与前者相似,但前者首选手术治疗,后者首选保守治疗,因此鉴别两者非常重要,尤其是儿科患者。

为明确继发性阑尾炎的超声特征,韩国学者 Lyo Min Kwon 等人进行了一项回顾性分析研究,文章发表在 2018 年第 1 期的 Utrasonography 杂志上。

作者共纳入了 94 例行保守治疗的继发性阑尾炎病例(SA 组,图 1),99 例同期经超声诊断并经手术证实的非穿孔性急性阑尾炎病例(PA 组,图 2),以及 44 例术前超声怀疑阑尾炎但手术证实阑尾正常的病例(NA 组,图 3)。所有入选患者年龄均小于 15岁,超声测量的 MOD 值均大于 6 mm。

超声检查时常规仰卧位扫描和左后斜位扫描,检查开始时先确定回盲瓣的位置,然后采用 Puylaert 逐次加压法对阑尾进行评价,并在加压状态下测量 MOD 值,并对阑尾进行灰阶和彩色多普勒评价。同时观察有无阑尾周围脂肪炎、肠系膜淋巴结肿大、右下腹腔游离积液以及肠道炎症(分为末端回肠炎、回结肠炎和全结肠炎)。其中,阑尾周围脂肪炎症定义为阑尾周围脂肪组织呈球形增厚,回声较视野内其他区域的脂肪回声增强;若小肠和/或大肠肠壁呈同心增厚,且血流信号增多,则认为存在肠炎。

研究发现,阑尾平均 MOD 在 PA 组最高,为 9.81 mm,SA 组和 NA 组平均 MOD 分别为 6.57 mm 和 6.92 mm。彩色多普勒超声显示 3 组均多见阑尾壁血流增多,组间无显著差异。阑尾结石在 PA 组更常见,阑尾周围脂肪炎在 PA 组大部分病例可见(98%),而其他两组则不常见(6% 和 9% )。

肠系膜淋巴结肿大在 SA 组发生率最高,其次为 NA 组和 PA 组。所有 3 组患者中均约有 20% 存在腹腔游离液体。所有 SA 组患者均有肠道炎症,1/3 表现为全肠炎,而 PA 组无一例出现全肠炎,SA 组与 NA 组在超声表现方面无统计学差异。

作者指出,除阑尾 MOD>6 mm 作为诊断患儿急性阑尾炎最重要特征外,阑尾的可压缩性对诊断也有帮助。正常阑尾可压缩,但 PA 的可压缩性无或很小,而 SA 则介于正常和 PA 之间。

PA 的阑尾周围脂肪炎症发生率明显较高,可作为与 SA 的主要鉴别点,即若阑尾肿大但没有周围脂肪炎症,更应考虑 SA 而非 PA

阑尾壁血流增多可用于区别阑尾炎和正常阑尾,但无助于鉴别 PA 和 SA ,不要以为阑尾壁增厚且血流信号增多就诊断 PA。 

作者提醒,尽管本研究发现 SA 组肠系膜淋巴结肿大的发生率明显高于 PA 组和 NA 组,但结合先前的相关研究,可能系本次研究本身误差所致,并不建议将肠系膜淋巴结肿大作为鉴别诊断的依据

有研究指出,PA 很少表现为除阑尾之外的肠管壁增厚。在作者的研究中,SA 组的所有患者都有肠道炎症,而 PA 组只有 22%。作者指出,若阑尾炎合并其他肠壁增厚,特别是全肠炎时,更可能提示 SA,而非 PA。

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图 1 原发性阑尾炎。图 A 为阑尾横切面声像图,显示阑尾呈圆形,不可压缩,最大外径 6 mm,可见阑尾周围炎症改变;图 B 为 CDFI 示阑尾壁血流信号增多;图 C 示周围肠管壁未见增厚。患儿行阑尾切除术,病理证实为急性化脓性阑尾炎

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图 2 继发性阑尾炎。图 A 为阑尾纵切面声像图,显示阑尾最大外径 7.8 mm,管壁增厚,阑尾周围未见组织炎症改变;图 B 为 CDFI 显示阑尾壁血流信号增多;图 C 为右下腹可见多发肿大淋巴结;图 D 为升结肠壁明显增厚。患者诊断为回肠结肠炎合并继发性阑尾炎,经保守治疗后复查超声发现阑尾恢复正常

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图 3 因怀疑阑尾炎而行阑尾切除,术后证实阑尾正常。图 A 和 B 为阑尾横切面和纵切面的二维声像图,显示阑尾呈圆形扩张(7 mm),不可压缩,其周围可见部分炎性改变征象;图 C 为 CDFI 示阑尾壁血流信号增多;图 D 示右下腹部可见数个轻度肿大淋巴结;图 E 为升结肠肠壁略增厚。阑尾切除术后证实为淋巴组织反应性增生

作者也提到此研究的局限性,包括 SA 并非病理诊断,超声本身对操作者的高度依赖性以及多操作者间的偏差等。

作者总结指出,大多数继发性阑尾炎患儿经保守治疗后症状改善,其超声表现与原发性相似,均可表现 为阑尾内径增大和充血。然而,继发性阑尾炎的直径通常较原发性小,极少出现阑尾周围脂肪炎。对于疑似阑尾炎的患儿,若超声显示阑尾轻度增大,无阑尾周围脂肪炎症表现,同时合并肠道炎症表现,那么更倾向考虑继发性阑尾炎,推荐保守治疗和超声随访检查,而非立即施行阑尾切除术。

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