能够独立主刀完成阑尾切除术是一个年轻外科医生值得纪念的成就，在微创外科时代，换成腹腔镜阑尾切除术，这个说法似乎也同样成立。
从此刻开始，意味着年轻医生的羽毛稍微有一点硬了，可以尝试飞得更高更远了。但真要想飞得高飞得远，还得要靠自己时刻注意归纳总结，借鉴前人经验，吸取前人教训。
碰巧，我在工作之余，也积累了一点体会，无外乎对病情的准确判断，对技巧的细节改良，经验教训的总结。总结了一些个人观点，权当抛砖引玉，请方家见谅并指正。
如果把做腹腔镜阑尾切除术比做打仗，以下内容就是你在开枪之前必须要考虑的问题，没有什么比安全更加重要。
手术之前，我们要考虑的问题可以总结为一个单词： MISS
M ：Me
手术之前考虑自己对整个腹腔镜阑尾切除的流程是否了熟于心？如果发生特殊情况，有没有应对预案？有没有坚实的后盾可以依靠？
如果觉得自己还没有准备好，或者没有非常笃定的对策，不妨先再学习准备一段时间。比如：开腹时代，老师曾经考我，如果阑尾开不下来，怎么办？我一时语塞。
老师的答案是：延切口，改麻醉（当时还是硬膜外麻醉占主流的时代），请上级。这九个字，我一直熟记于心，并且在日后的实践中时刻思考。
a) 切口不能太大，但也不能太小，相对于过分追求小切口作秀，病人的生命安全和手术质量比重更高；
b) 切口的选择非常重要，既要直奔阑尾这个主题，也要兼顾万一需要延长的可能性；
c) 有些病例，阑尾手术最终愈合后的切口呈曲棍球棒形，怕就是没有在术前思考到延长切口的可能；
d) 麻醉效果欠佳，持续鼓肠时，可以征求麻醉师意见，能否调整麻醉；
手术台不是争强好胜，逞能卖乖的地方，心里没底该寻求帮助就要及时寻求帮助。
I：illness
疾病诊断是否明确？是否有手术指征？
a) 要时刻记得病情优先于病人，不能因为病人急，家属急，医生也就跟着急且放弃原则，没有指征的手术坚决不做；
b) 也不能因为病人拒绝，家属犹豫，医生也就听之任之，必须要做手术的时候也千万不能放过，以免错失最佳干预时机。
比如急诊接诊医生有没有客观上的误判，主观上的偷懒？这些都可能有意无意地演变为给手术医生挖的坑，需要你一一躲开。
S：Surgery
是否应该做腹腔镜阑尾切除术？有没有更好的方法？预计要花多少时间？
如果从来都没有思考过这些问题，不宜急着做。
比如心肺疾病不能耐受全麻气腹，应该转而考虑开放手术。又或者，特别肥胖者，开放手术切口会很大，术后切口感染的风险也很高，应该建议其采用腹腔镜手术。
S：Support
手术室的工作安排和硬件条件能否支持？该有的人员和工具能否到位？产生的费用是否在可控范围？
如果不具备这些条件，要考虑更改方案。手术不是单打独斗，不是一意孤行，你需要别人的帮助甚至指导，要有团队精神和全局意识。
急诊手术插不进日程满满的既定工作安排，麻醉师和器械护士不能及时到位，不如用开放手术的老方法短平快解决问题，节约大家的时间，减少资源的占用。
外科医生的头脑里，应该有这样的意识：病人或者家属提供的信息，下级医生汇报的情况，病例系统里出现的内容都不一定可靠；唯有外科医生自己的手最可靠！要自己动手去做，而且要做得保质保量，亲力亲为不偷懒。
亲自去摸一摸病人的肚子，多两句嘴问一问病人的情况，有时就能暴露小隐患，解决大问题。临床工作很忙，有些基础工作大家不一定有时间做，必须假手于人。但是，一定牢记这个原则，要把主动权掌握在自己手里。
有许多前辈反复强调，阑尾炎的患者，主刀医生一定要亲自查体。
下诊断前，亲自查体，能够避免误诊，避免在手术指征不是很强烈很充分的情况被动地做手术。极个别情况下，因为麻醉后腹壁肌肉松弛，能够更好的触诊内脏情况，甚至会发现之前被忽略的回盲部肿瘤。
麻醉完成后，亲自查体，能够更好地定位病变的位置。如果是开放手术，有助于指导手术切口位置的选择，可能还能发现之前没有发现的结节，肿瘤等。
操作一定要按规范来。消毒时，该刷几遍消毒液就得刷几遍，该刷多大范围，就得刷多大范围。诚然，有的时候偷工减料也不会造成不好的结果。但是一旦发生，陷入被动手心冒汗的就是你自己了。
比如：没有充分预计到手术需要的可能范围，术前消毒范围不够，补充消毒不但不规范，很狼狈，还让病人发生感染的机会显著增加，后续处理难度成倍增加。
为什么同一个手术，有的人做起来顺风顺水，有的人做起来手忙脚乱？区别在于，手术做得好的人，一定在脑中把整个流程和全部细节梳理优化过无数遍，而且始终处于不断完善自己的进程中。手术优劣有别的关键就是：术者是单纯地模仿，还是在动脑筋。
做手术不是简单的模仿和重复，而是动脑子，将医学知识融会贯通地运用到实践中，从每一台手术中学习总结经验，思考提高，反复检验校正。
动脑子把知识理顺并融会贯通，最终它会指导你的实践。这儿有个故事，开放手术时代，老师曾经问我，切口打开后，怎么找阑尾？
当时的我觉得这个问题很简单，书上都有写：辨认结肠带，结肠袋，肠脂垂，然后顺着结肠带找，找三根结肠带汇合的地方嘛。不就是考查我知不知道这些技巧么！
老师追问：那顺着结肠带找半天找不到呢？
我：那是方向反了，掉过头来，换个方向找。
老师：调转方向还找不到呢？
我：怎么会，那一定是有发育异常吧。
老师：有可能。但是你忽略了，也有可能你抓住不放的那根结肠不对。答案是，放弃这一段结肠。乘胜追击在这儿行不通，需要另起炉灶，先寻找到真正的右半结肠。
当时的我半知半解，对上述对话最后的内容有点懵圈，等到我后来碰到乙状结肠冗长这个疾病时，顿时明白了前一个问题的含义，明白了知识不够全面，陷入思维定势，或者根本不动脑筋，可能会给外科医生带来什么样的困扰。
动脑子琢磨改进细节，细节会让你更加出彩。细微末节的地方，小变革，小创新也能够给手术带来很大的便利，节约时间。
腹腔镜手术有用电灼破坏黏膜同时利用高温杀灭潜在微生物的做法（是否有循证医学证据支持我们暂且不论）。我曾经把阑尾完全离断后再来如此处理残端，结果是，需要再去将残端用抓钳提起来，有的时候，无处可夹且费时费力。
老师在旁指点，你下回不要完全离断，留那么一点点，左手提着阑尾，右手来电灼，电灼完了，再把它完全离断。
腔镜下取标本，有人不使用标本袋，将长条形阑尾提入鞘管内后，连同鞘管拔出，然后拿出标本，再把鞘管置回，继续后续操作。
有一回我也准备这么做，碰到个比较粗短的阑尾，不能完全提入鞘管。正在犹豫的时候，老师又指点了，你拿电刀或者剪刀，把阑尾修剪一下弄小一点不就好了。诚哉所言！
（提醒各位，上述虽然是小技巧，但不是规范做法。应该将标本纳入标本袋后，连同标本袋一并取出，避免潜在的微生物污染，肿瘤种植等问题。）
还有，穿刺的时候操作不当，用力过猛，非常容易穿刺过深，损伤网膜、肠管等器官，引发出血，甚至也有直接刺破腹腔大血管，导致失血性休克死亡的报道。
做一点小小的手法上的改良，用自己的手指充当限位器，可以从某种程度上减少这样的事件发生的概率。
要记住，做手术，练技术不是我们的最终目的，我们的最终目的是为病人减轻痛苦，挽救生命。要把自己的认识提高一个层次，不能停留在「基本步骤的完成」这个级别。
对于一些不起眼的地方，或者别人可能不屑一顾的地方，我们要乐而为之，甘之如饴。只有这样，才能一方面更好地为病患解决痛苦，另一方面，让我们自己真正享受到优质手术带来的成就感。
乐于在别人不重视的地方下功夫，有时能够直接影响患者的体验。
比如：对美观要求较高的患者，瘢痕体质的患者，戳孔部位选择在哪里？切口怎么处理？
a) 选择常规的三孔布局，当然原则上没有问题，但是在平脐水平有一两处瘢痕，虽然不大，但也必然影响美观；
b) 只要条件允许，应该优先考虑选择中线三孔法（脐，脐耻之间三分点处），
c) 如果有可能，还可以考虑单孔腹腔镜技术；
d) 把瘢痕隐藏在更低的位置，能更好地满足美观的要求。
做切口时，优先锐性切开，避免长时间电灼持续损伤真皮层；关闭时，皮下不留异物，选择组织相容性更好，异物反应轻微的缝钉缝线。
乐于在别人可能认为没有太多技术含量，无关紧要的地方下功夫，有时能关系到手术的成败。
比如：化脓性阑尾炎，腹盆腔脓液积聚较多，轻柔操作，留置引流固然重要，但是把脓液一丝不苟地吸干净，可能更为关键。
a) 首先，调整到头高脚低位，让渗出的脓液向低位汇集；
b) 然后，挡住肠管，避免其下坠遮挡手术视野，把视野可及的脓液渗出吸净；
c) 碰到，肠脂垂、输卵管等易于堵塞吸引器的问题，可以把吸引器顶在纱布上吸引，利用纱布作为过滤器；
d) 有时，还要仔细评估，是选择冒着把炎症扩散到全部腹腔的风险对腹腔进行彻底冲洗，还是仅仅用纱布擦拭，吸引器吸除。
这样做显然意味着繁琐，意味着耗费很多时间。但只有彻底清除积脓，病人才能免于术后里急后重等看似不严重，实则表明手术有所欠缺的并发症；医生也不至于因病人出现腹膜炎，发热等现象，怀疑是否有残端处理不满意导致肠瘘的可能而担惊受怕。
把上述这些因素都考虑到，手术自然顺利，患者得益，术者开心。否则，即便这次不出问题，时间久了，下次也必然会吃亏。毕竟，身边有无数的故事提醒我们，千万不能小看阑尾切除，许多风头一时无俩的大家，就是在阑尾手术上栽了跟头。
