腹腔镜阑尾切除,这些问题你都想到了吗?

2019-12-02 20:18 来源:普外时间 作者:杨桂元
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能够独立主刀完成阑尾切除术是一个年轻外科医生值得纪念的成就,在微创外科时代,换成腹腔镜阑尾切除术,这个说法似乎也同样成立。

从此刻开始,意味着年轻医生的羽毛稍微有一点硬了,可以尝试飞得更高更远了。但真要想飞得高飞得远,还得要靠自己时刻注意归纳总结,借鉴前人经验,吸取前人教训。

碰巧,我在工作之余,也积累了一点体会,无外乎对病情的准确判断,对技巧的细节改良,经验教训的总结。总结了一些个人观点,权当抛砖引玉,请方家见谅并指正。

如果把做腹腔镜阑尾切除术比做打仗,以下内容就是你在开枪之前必须要考虑的问题,没有什么比安全更加重要。

手术之前,我们要考虑的问题可以总结为一个单词: MISS 

M :Me

手术之前考虑自己对整个腹腔镜阑尾切除的流程是否了熟于心?如果发生特殊情况,有没有应对预案?有没有坚实的后盾可以依靠?

如果觉得自己还没有准备好,或者没有非常笃定的对策,不妨先再学习准备一段时间。比如:开腹时代,老师曾经考我,如果阑尾开不下来,怎么办?我一时语塞。

老师的答案是:延切口,改麻醉(当时还是硬膜外麻醉占主流的时代),请上级。这九个字,我一直熟记于心,并且在日后的实践中时刻思考。

a)  切口不能太大,但也不能太小,相对于过分追求小切口作秀,病人的生命安全和手术质量比重更高;

b)  切口的选择非常重要,既要直奔阑尾这个主题,也要兼顾万一需要延长的可能性;

c)  有些病例,阑尾手术最终愈合后的切口呈曲棍球棒形,怕就是没有在术前思考到延长切口的可能;

d)  麻醉效果欠佳,持续鼓肠时,可以征求麻醉师意见,能否调整麻醉;

手术台不是争强好胜,逞能卖乖的地方,心里没底该寻求帮助就要及时寻求帮助。

I:illness

疾病诊断是否明确?是否有手术指征?

a)  要时刻记得病情优先于病人,不能因为病人急,家属急,医生也就跟着急且放弃原则,没有指征的手术坚决不做;

b)  也不能因为病人拒绝,家属犹豫,医生也就听之任之,必须要做手术的时候也千万不能放过,以免错失最佳干预时机。

比如急诊接诊医生有没有客观上的误判,主观上的偷懒?这些都可能有意无意地演变为给手术医生挖的坑,需要你一一躲开。

S:Surgery

是否应该做腹腔镜阑尾切除术?有没有更好的方法?预计要花多少时间?

如果从来都没有思考过这些问题,不宜急着做。

比如心肺疾病不能耐受全麻气腹,应该转而考虑开放手术。又或者,特别肥胖者,开放手术切口会很大,术后切口感染的风险也很高,应该建议其采用腹腔镜手术。

S:Support

手术室的工作安排和硬件条件能否支持?该有的人员和工具能否到位?产生的费用是否在可控范围?

如果不具备这些条件,要考虑更改方案。手术不是单打独斗,不是一意孤行,你需要别人的帮助甚至指导,要有团队精神和全局意识。

急诊手术插不进日程满满的既定工作安排,麻醉师和器械护士不能及时到位,不如用开放手术的老方法短平快解决问题,节约大家的时间,减少资源的占用。

外科医生的头脑里,应该有这样的意识:病人或者家属提供的信息,下级医生汇报的情况,病例系统里出现的内容都不一定可靠;唯有外科医生自己的手最可靠!要自己动手去做,而且要做得保质保量,亲力亲为不偷懒。

亲自去摸一摸病人的肚子,多两句嘴问一问病人的情况,有时就能暴露小隐患,解决大问题。临床工作很忙,有些基础工作大家不一定有时间做,必须假手于人。但是,一定牢记这个原则,要把主动权掌握在自己手里。

有许多前辈反复强调,阑尾炎的患者,主刀医生一定要亲自查体。


  • 下诊断前,亲自查体,能够避免误诊,避免在手术指征不是很强烈很充分的情况被动地做手术。极个别情况下,因为麻醉后腹壁肌肉松弛,能够更好的触诊内脏情况,甚至会发现之前被忽略的回盲部肿瘤。

  • 麻醉完成后,亲自查体,能够更好地定位病变的位置。如果是开放手术,有助于指导手术切口位置的选择,可能还能发现之前没有发现的结节,肿瘤等。

  • 操作一定要按规范来。消毒时,该刷几遍消毒液就得刷几遍,该刷多大范围,就得刷多大范围。诚然,有的时候偷工减料也不会造成不好的结果。但是一旦发生,陷入被动手心冒汗的就是你自己了。


比如:没有充分预计到手术需要的可能范围,术前消毒范围不够,补充消毒不但不规范,很狼狈,还让病人发生感染的机会显著增加,后续处理难度成倍增加。

为什么同一个手术,有的人做起来顺风顺水,有的人做起来手忙脚乱?区别在于,手术做得好的人,一定在脑中把整个流程和全部细节梳理优化过无数遍,而且始终处于不断完善自己的进程中。手术优劣有别的关键就是:术者是单纯地模仿,还是在动脑筋。

做手术不是简单的模仿和重复,而是动脑子,将医学知识融会贯通地运用到实践中,从每一台手术中学习总结经验,思考提高,反复检验校正。

动脑子把知识理顺并融会贯通,最终它会指导你的实践。这儿有个故事,开放手术时代,老师曾经问我,切口打开后,怎么找阑尾?

当时的我觉得这个问题很简单,书上都有写:辨认结肠带,结肠袋,肠脂垂,然后顺着结肠带找,找三根结肠带汇合的地方嘛。不就是考查我知不知道这些技巧么!

老师追问:那顺着结肠带找半天找不到呢?

我:那是方向反了,掉过头来,换个方向找。

老师:调转方向还找不到呢?

我:怎么会,那一定是有发育异常吧。

老师:有可能。但是你忽略了,也有可能你抓住不放的那根结肠不对。答案是,放弃这一段结肠。乘胜追击在这儿行不通,需要另起炉灶,先寻找到真正的右半结肠。

当时的我半知半解,对上述对话最后的内容有点懵圈,等到我后来碰到乙状结肠冗长这个疾病时,顿时明白了前一个问题的含义,明白了知识不够全面,陷入思维定势,或者根本不动脑筋,可能会给外科医生带来什么样的困扰。

动脑子琢磨改进细节,细节会让你更加出彩。细微末节的地方,小变革,小创新也能够给手术带来很大的便利,节约时间。

腹腔镜手术有用电灼破坏黏膜同时利用高温杀灭潜在微生物的做法(是否有循证医学证据支持我们暂且不论)。我曾经把阑尾完全离断后再来如此处理残端,结果是,需要再去将残端用抓钳提起来,有的时候,无处可夹且费时费力。

老师在旁指点,你下回不要完全离断,留那么一点点,左手提着阑尾,右手来电灼,电灼完了,再把它完全离断。

腔镜下取标本,有人不使用标本袋,将长条形阑尾提入鞘管内后,连同鞘管拔出,然后拿出标本,再把鞘管置回,继续后续操作。

有一回我也准备这么做,碰到个比较粗短的阑尾,不能完全提入鞘管。正在犹豫的时候,老师又指点了,你拿电刀或者剪刀,把阑尾修剪一下弄小一点不就好了。诚哉所言!

(提醒各位,上述虽然是小技巧,但不是规范做法。应该将标本纳入标本袋后,连同标本袋一并取出,避免潜在的微生物污染,肿瘤种植等问题。)

还有,穿刺的时候操作不当,用力过猛,非常容易穿刺过深,损伤网膜、肠管等器官,引发出血,甚至也有直接刺破腹腔大血管,导致失血性休克死亡的报道。

做一点小小的手法上的改良,用自己的手指充当限位器,可以从某种程度上减少这样的事件发生的概率。

要记住,做手术,练技术不是我们的最终目的,我们的最终目的是为病人减轻痛苦,挽救生命。要把自己的认识提高一个层次,不能停留在「基本步骤的完成」这个级别。

对于一些不起眼的地方,或者别人可能不屑一顾的地方,我们要乐而为之,甘之如饴。只有这样,才能一方面更好地为病患解决痛苦,另一方面,让我们自己真正享受到优质手术带来的成就感。

乐于在别人不重视的地方下功夫,有时能够直接影响患者的体验。

比如:对美观要求较高的患者,瘢痕体质的患者,戳孔部位选择在哪里?切口怎么处理?

a)  选择常规的三孔布局,当然原则上没有问题,但是在平脐水平有一两处瘢痕,虽然不大,但也必然影响美观;

b)  只要条件允许,应该优先考虑选择中线三孔法(脐,脐耻之间三分点处),

c)  如果有可能,还可以考虑单孔腹腔镜技术;

d)  把瘢痕隐藏在更低的位置,能更好地满足美观的要求。

做切口时,优先锐性切开,避免长时间电灼持续损伤真皮层;关闭时,皮下不留异物,选择组织相容性更好,异物反应轻微的缝钉缝线。

乐于在别人可能认为没有太多技术含量,无关紧要的地方下功夫,有时能关系到手术的成败。

比如:化脓性阑尾炎,腹盆腔脓液积聚较多,轻柔操作,留置引流固然重要,但是把脓液一丝不苟地吸干净,可能更为关键。

a)  首先,调整到头高脚低位,让渗出的脓液向低位汇集;

b)  然后,挡住肠管,避免其下坠遮挡手术视野,把视野可及的脓液渗出吸净;

c)  碰到,肠脂垂、输卵管等易于堵塞吸引器的问题,可以把吸引器顶在纱布上吸引,利用纱布作为过滤器;

d)  有时,还要仔细评估,是选择冒着把炎症扩散到全部腹腔的风险对腹腔进行彻底冲洗,还是仅仅用纱布擦拭,吸引器吸除。

这样做显然意味着繁琐,意味着耗费很多时间。但只有彻底清除积脓,病人才能免于术后里急后重等看似不严重,实则表明手术有所欠缺的并发症;医生也不至于因病人出现腹膜炎,发热等现象,怀疑是否有残端处理不满意导致肠瘘的可能而担惊受怕。

把上述这些因素都考虑到,手术自然顺利,患者得益,术者开心。否则,即便这次不出问题,时间久了,下次也必然会吃亏。毕竟,身边有无数的故事提醒我们,千万不能小看阑尾切除,许多风头一时无俩的大家,就是在阑尾手术上栽了跟头。


编辑: 刘海洋

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