急诊经常遇到各种外伤病人，除了处理伤口外，还要考虑要不要打破伤风。药药将展开介绍破伤风，解答六个临床上比较常见的重要问题。
一、什么是破伤风？
破伤风（点击可查看）是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染。
破伤风杆菌为专性厌氧菌，在自然界分布广泛，可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等，主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。
破伤风杆菌在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素引起中枢神经系统暂时性功能改变，表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛（角弓反张），重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病。
破伤风的潜伏期通常 7～8d，一般为 1～2 周，病程一般为 3～4 周，潜伏期越短者，预后越差。
二、如何处理？
破伤风的处理主要依赖预防，从伤口管理与免疫预防两方面进行。
（一）伤口管理
对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间。
（二）免疫预防
破伤风的预防主要依赖于抗体，并且只能通过一级预防或二级预防实现。
目前用于破伤风免疫的制剂主要有破伤风类毒素（TT）、破伤风抗毒素（TAT）、破伤风免疫蛋白（TIG）。
1、一级预防即主动免疫：指将含有 TT 成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。
从未接受过破伤风疫苗免疫的患者需要连续注射 3 剂才能达到足够的抗体滴度。
2、二级预防即被动免疫：主要指将免疫效应物如 TAT 或 TIG 输入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。
对未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，应注射 TT 预防，以获得持久免疫；若已出现破伤风或其可疑症状时，应及时进行被动免疫，但对破伤风的预防作用有限。
3、创伤暴露后的患者及创伤高危人群接种程序：
无破伤风免疫主动免疫接种史的人群应接受全程免疫，在第 0 天、1 个月后、7 个月后分别接种一次 TT。在上臂外侧三角肌肌内注射，每次接种剂量为 0.5 mL。
加强免疫者每 5-10 年加强 1 剂次，特殊情况下可每 3-5 年加强 1 剂次。接种方式、剂量同上。
免疫接种史不详或不足连续 3 次接种时，清洁伤口仅需注射 TT，不洁伤口和污染伤口在接种 TT 的同时需注射 TAT （ TAT 成人用量为 1500-3000 Ｕ/次，注射前需将1500 Ｕ TAT 用10 ｍL灭菌注射用水稀释后进行皮内试验。）或 TIG（TIG 成人用量为 250-500 Ｕ，在上臂外侧三角肌肌内注射）。
注意：如果无条件接种 TIG 而 TAT 皮试阳性必须进行二级预防时，可采用 TAT 脱敏注射，即 1500 Ｕ TAT 等分为 4 份。第一次注射 10 倍稀释的 TAT 0.2 ｍL，观察如无反应可第二次注射 0.4 ｍL，如仍无反应可第三次注射 0.8 ｍL，第三次注射后仍无反应可将剩余稀释的 TAT 一次性注射。
三、免疫接种后又受伤，需要补种吗？
在全程免疫最后一次注射后的 5 年内受伤时，一般认为清洁伤口、不洁伤口及污染伤口均不需接种 TT、TAT 或 TIG；
如果注射后超过 5 年但不足 10 年受伤者，可加强接种 1 剂次TT；如果伤口无法彻底清创，可加强接种 1 剂次 TT ；
在全程免疫最后一次注射后的 10 年内受伤时，清洁伤口不需要接种 TT，不洁伤口和污染伤口需接种 1 剂次 TT。
在全程免疫最后一次注射 10 年后受伤时，部分患者体内抗体水平降至保护水平以下，清洁伤口需接种 1 剂次 TT，不洁伤口和污染伤口需接种 1 剂次 TT 和 TAT 或 TIG，以快速恢复体内抗体水平，达到长期保护的目的。
四、非外伤的损伤需要接种吗？
有些是需要的！
对于某些非外伤性的损伤，如肛周脓肿、结肠穿孔、体内异物取出等，临床医师很少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能，因此，常忽略应使用被动免疫制剂。
事实上，破伤风杆菌大量存在于人的肠道内，并随粪便排出体外，肠道破裂造成腹腔和手术切口污染的机会大大增加。若病史较长、污染重，术后可能发生切口的破伤风杆菌感染。
因此，对于未行破伤风主动免疫并罹患该类损伤性疾病的患者，应使用 TAT 或 TIG。
并非如此！
由于对破伤风的认识不足，多数医务人员告诉患者应该在外伤后 24h 内接受免疫预防，否则无效；某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过 24h 的患者给予免疫预防。
而实际上破伤风感染后发病的潜伏期为 6～12d，根据其发病机制，伤后 24h 之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此，不应把 24h 作为可否接受免疫预防的时间界限。
总的来说，临床上强调尽早应用是必要的，但只要未发病，伤后 2 周内应用 TAT 均应视为有预防作用。
六、接种 TAT 或 TIG 后就不会患破伤风了嘛？
不一定！
TAT 能中和破伤风杆菌生长繁殖过程中释放的外毒素，对破伤风杆菌的生长繁殖及释放毒素均无任何影响。TAT 半衰期为 5～7d，最短 10～14h，反复注射消失得更快，最多 2～3d 即失去作用。而破伤风的潜伏期通常 7～8d，一般为 1～2 周，故在潜伏期内 TAT 已失去有效浓度。
因此，单次 TAT 或 TIG 的应用并不能给人体带来对破伤风杆菌的持久免疫力。只有保持体内较高的破伤风外毒素抗体滴度水平，才是预防破伤风杆菌感染最有效的措施。
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题图：站酷海洛
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