孕期原发性乳腺结核——"最好的伪装者"

2014-09-16 02:18 来源:丁香园 作者:anidarling
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结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可累及全身多个脏器,其中以肺结核最为常见,但乳腺结核却极其罕见。

在发展中国家,被报道的乳腺结核发病率在所有的乳房病变中低于0.1%,诊断十分困难(尤其在妊娠期间)。该疾病的症状和体征与恶性肿瘤或非特异性乳房脓肿相似,因此被冠以“最好的伪装者”称号。

土耳其研究人员Ayse Kirbas等报道了一例孕期原发性乳腺结核(最初被误诊为乳房肿瘤),并将该病例发表在近期出版的Case Reports in Women' Health杂志上。

病例

患者,31岁,初次怀孕,妊娠28周。自诉右侧乳房疼痛并且在过去三周乳房肿块逐渐增大,且开始出现骨盆疼痛。超声检查显示单活胎,满28周。骨盆检查显示微小宫颈扩张,宫颈管消失。无应激试验显示有规律收缩。患者低热,右侧乳房轻微增大,与另一侧相比出现轻微红斑。右乳外上象限有个34cm大的肿块,质软,不可移动。无皮肤皱缩和乳头溢液。

腋窝下和颈部未触及淋巴结。无咳嗽,无体重减轻。乳房超声诊断显示右乳有一个4cm大的复合囊性肿块。患者因早产和乳房脓肿收住入院。

患者无胸部恶性肿瘤家族史,血常规正常,然而红细胞沉降率为36mm/hr。基于这些检查结果,患者被初步诊断为化脓性乳房脓肿,进行抗生素治疗。此外,应用硝苯地平进行抗早产治疗。针对乳房肿块,连续六天给予抗生素治疗,细针抽吸活组织检查怀疑炎性乳腺癌。活组织切片检查后,患者出院。

三周后,患者因右乳广泛肿胀再次收住入院。改次为多发溃疡病变、右乳房瘘管形成(如图1)。病理检查显示特征性类上皮细胞和朗汉斯细胞乳腺炎,具有中央干酪样坏死肉芽肿的特点。

这些证据都表明是结核性肉芽肿炎症;癌细胞阴性,痰培养和尿培养均为阴性。胸部X光正常。之后,该患者被诊断为原发性结核性乳腺炎。患者在妊娠31周接受抗痨药物治疗,包括利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇加上维生素B6。

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1.右乳广泛肿胀,色素沉着,多个窦道形成

患者在妊娠35周未足月时接受剖腹产手术,胎儿臀先露,成功产下一名体重为2300g的健康女婴。在剖腹产手术中,医生在腹腔内并未发现肉眼可见的结核病损害。

婴儿出生后给与维生素K,患者未使用母乳喂养。婴儿接受异烟肼治疗6个月,直到排除结核病为止。全部溃疡在3个月后恢复,应用抗结核药6个月。随访观察12个月未出现复发症状。到目前为止,患者和婴儿状态良好。

讨论

结核病在世界范围内都是地方病,而乳腺结核常见于妊娠和母乳喂养的女性。该疾病罕见可能是由于乳腺组织或可抵抗结核杆菌的生存和生殖。孕期乳腺结核(尤其是原发性乳腺结核)在文献中极为少见。

乳腺结核易与其他很多疾病混淆,如良恶性乳房肿瘤、肉芽肿性乳腺炎和放射菌病。结核性乳腺炎的主要临床症状是:乳房肿块伴或不伴窦道形成。与放射菌病在进行鉴别诊断时,临床医生应考虑患者乳房肿块和窦道形成。放射菌病的诊断依据是在组织病理学中是否有硫磺状小粒存在。高度怀疑是做出诊断的要点,就像这个病例所见,仅仅放射成像不能诊断。

乳腺结核应首先尝试药物治疗。利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是乳腺结核的基本治疗。而手术治疗应该作为药物抵抗以后的治疗手段。在地方流行区,乳房炎性肿块的鉴别诊断中,乳腺结核应被考虑其中。

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编辑: 胡焕然

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