腹主动脉瘤 那些你不知道的要点

2014-12-02 11:22 来源:丁香园 作者:snn
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如果你很忙,至少先看一下下面这七个要点吧。

临床关键点

1.腹主动脉瘤在破裂之前通常没有症状,而随后死亡率为85%-90%。

2.症状性患者需要紧急修复。

3.尽管最优筛查队列有争议,但是美国预防服务工作组的现今推荐:对有吸烟史的65岁到75岁男性进行筛查,从未吸烟的65岁到75岁的男性选择性筛查。

4.男女性择期修复术瘤体的临界直径分别为5.5cm、5.0cm。

5.腔内修复术虽然在术中及短期死亡率比开放性手术低,但是这两种术式远期(8到10年)死亡率显示没有差异。

6.腔内修复术的患者术后需要长期随访监测以防止小几率的动脉瘤囊再灌注及后期破裂的发生。

7.决定施行预防性修复术(是否应该施行;如果应该,应选择哪一种的术式)必须把解剖结构(不是每一个患者的解剖结构都适合做腔内修复术)、手术风险及患者的选择考虑在内。

下面,先来看一下病例。

简介

76岁的老年女性左下腹疼痛2天。CT显示憩室炎、附带一直径为5.6cm肾下型腹主动脉瘤。病史中值得注意的是高血压、高胆固醇血症及肥胖。她是一个吸烟者,每年80包烟。此案例该如何处理呢?

临床问题

尽管普遍认为动脉瘤的临界直径为3.0cm,但是腹主动脉瘤是一个节段性,全层腹主动脉壁扩张可超过正常血管直径的50%。自然病程中瘤体扩张不断进行;然而,每个动脉瘤进展情况不一:有的保持稳定好几年,有的进展迅速。判断腹主动脉瘤破裂的最佳预测指标是动脉瘤的大小。动脉瘤在破裂之前通常无任何症状。瘤体一旦破裂常危及生命:85%-90%。到院的患者生存率只有50%-70%。因此,对待腹主动脉瘤的目标在与其破裂之前鉴定清楚及处理动脉瘤。

腹主动脉瘤发生在横膈膜和大动脉分叉处之间。分型:瘤体累及一个或者多个内脏动脉的起源处称为肾上型,累及到肾动脉称为肾型,瘤体起始于肾动脉之下称为肾下型。瘤体越靠近头侧,手术修复越难。大概85%的腹主动脉瘤是肾下型并常累及髂总动脉。

尽管之前一直认为动脉瘤是动脉粥样硬化的一种形式,但是现今视其为血管壁全层的明显退化。主动脉瘤的病理生理过程包括以下4个事件:血管壁的浸润淋巴细胞和巨噬细胞,蛋白酶(包括基质金属蛋白酶)降解中层和外层的弹力纤维及胶原纤维,平滑肌细胞的减少使壁层变薄,新血管的生成。解剖显示进程明显:常向上发展,累及胸主动脉和胸腹主动脉较多,很少单累及肾下主动脉。

腹主动脉发病的潜在危险因素包括:老龄、男性及家族病史。男性起始于50岁,女性起始于60-70岁之间,动脉瘤的发病率每十年上升显著。男性的发病率是女性的4倍,有家族史的是无家族史的4倍。吸烟是最大可改变的危险因子。腹主动脉瘤不太突出的危险因子包括:高血压、胆固醇水平升高、肥胖及先前存在的动脉粥样硬化性闭塞性疾病。腹主动脉瘤白人比黑种人、亚洲人及西班牙人更易患得。可降低风险的相关生活方式包括:规律的锻炼,有益的饮食(适量摄入水果、蔬菜及坚果)。另外,糖尿病也可降低患瘤风险。

腹主动脉瘤的发生率正在下降。最近一项来自瑞典的研究,超声筛查了65岁的男性,最终表明腹主动脉的患病率为2.2%。之前有研究表明,60-80岁患腹主动脉瘤的占4%-8%。这种下降的趋势可能是对危险因素进行了调整——尤其是降低了吸烟率。有报道在美国每年死于腹主动脉瘤的有13000个人,但是此项研究可能因忽略动脉瘤破裂导致意外死亡而低估了死亡人数。

策略和证据

1筛查

动脉瘤可经腹部体检发现;但是,由于主动脉位于腹膜后,故精确度较低。超声检查是筛查的首要手段,其灵敏度及特异性均较高分别为95%100%。由于CTMRI价格昂贵且可招致风险(来自CT的辐射照射及静脉注射的对比剂风险),因此,不可用于筛查,但可用于干预前实施计划的规划。对关于筛查老年腹主动脉瘤的四项随机试验进行meta分析,随访了多达15年,最终表明择期干预的增多不仅显著实质性降低了死于腹主动脉瘤的人数,而且降低了急诊手术的需求量。

只有少数国家采用国际筛查策略且目标人群不一致。在英国,此推荐一度成为65岁或者更大年龄男性筛查的手段。美国预防服务工作组的现今推荐:吸烟史的65岁到75岁男性应筛查(grade B recommendation),从未吸烟的65岁到75岁的选择性筛查。由于一些其他的专业性的指南推荐,国家老年人医疗保险制度包括了对有腹主动脉瘤家族史的患者进行筛查。来自非随机化研究的数据表明,女性这一亚群可能获益;但是此项结论没有得到前瞻性的验证。一项评分系统包括了多种已知的可用于鉴定男性及女性危险性是否足够充足以需要进行筛查的危险指标。即使有上述提及的推荐,但是,由于患者和医生可能没有意识到筛查的必要性,筛查并没有得到普及。

2动脉瘤的进展与监测

小的腹主动脉瘤(直径为3.0cm-5.4cm)一经确认,就应该对其扩张进行监测。根据拉普拉斯定律(Laplaces law),动脉瘤越大,扩张率越高。现今指南关于监测的频率如下述:直径3.0 cm -3.4cm,每三年一次;直径3.5 cm -5.0cm,每年一次;直径4.5 cm -5.4cm,每六个月一次。最近一项Meta分析对15000多名受试对象的根据动脉瘤的大小对瘤体的扩张和破裂率进行评估,最终表明更长的监测间期(几年)可能是安全的,尤其是对于直径小于4.0cm的动脉瘤。

3治疗

3.1危险因子的变更

动脉瘤的患病率及大小与吸烟的量及持续时间密切相关;中止吸烟不仅可以逆转风险还可以降低动脉瘤的扩张率。高血压或高胆固醇血症与腹主动脉瘤的发生相关已得到了共识,这表明了使用降压药和他汀类药物等药物控制这些共存状态可以降低腹主动脉瘤的风险,尽管只有有限的数据支持这一假说(见下)。无论如何,很多腹主动脉瘤的患者在临床上有显著的心血管疾病;因此,高危患者推荐使用药物控制共存状态以降低心血管事件的发生率。

3.2药物治疗

已经评估了数个潜在能够限制腹主动脉瘤的药物。随机化试验已经评估了β受体阻滞剂、抗生素及抗炎药;非随机化试验已经评估了ACEIARB、他汀类及抗血小板类药物。遗憾的是这些药物没有显示可提供任何益处。一项研究表明,抑制基质金属蛋白酶的强力霉素可阻止动脉瘤的发展。但是在一项对照随机化试验中,每日给予受试对象100mg强力霉素,随访了18个月最终表明强力霉素并不能阻止小动脉瘤的发展。数个药物治疗方案(包括大剂量的强力霉素)和抑制肾素-血管紧张素通路的药物正在进行随机化试验进行评估(ClinicalTrials.gov numbers NCT01756833, NCT01904981, and NCT01683084)

3.3动脉瘤修复的指证

择期干预的目标是阻止瘤体破裂。但是由于手术风险,因此有必要选择预计将长期受益的患者进行择期动脉瘤修复。尽管瘤体直径是预测破裂的最佳指标,但是小的动脉瘤偶尔也会破例,而有一些大的不会破裂。

来自英国的两项大型关于小动脉瘤的随机化试验及关于动脉瘤检测和治疗(ADAM)的退伍军人事务所合作的研究,对直径为4.0cm-5.5cm无症状的腹动脉瘤择期手术与超声或者CT监测进行了对比。没有一项试验表明择期手术能够提高生存率。直径在5.5cm以下的动脉瘤每年破裂危险率为1%或者更低,然而瘤体直径大于上述临界值,破裂危险率将明显上升。因此,在绝大多数情况下,动脉瘤不需要预防性修补术除非直径至少5.5cm以上。一项试验比较了经血管内介入和监测的效果,最终表明直径处于临界值5.5cm的瘤体适用于腔内修复术。

然而,偶尔需要考虑到对小动脉瘤进行修复。出现症状是破裂的先兆,从出现症状到破裂及死亡的时间很短暂而且不可预知,因此症状性动脉瘤需要立即施行修复术。腹部、背部或者协腹部疼痛是最常见的症状,但是动脉瘤也可引起其他症状或者体征(如血尿、胃肠道出血);大动脉瘤患者出现任何症状就需要进行全面评估。瘤体发展的速率又是另一个重要预测破裂的因素;不论瘤体的绝对大小,只要监测到在6个月内瘤体直径扩张了0.5cm就需要考虑修复术。

观察结果发现女性破裂的动脉瘤直径比男性的要小,女性瘤体破裂相关死亡率比男性要高。由此一些专家推荐女性施行择期干预的瘤体临界直径为5.0cm。由于女性施行修补术相关死亡率很高(比男性出现症状的年龄越高及更复杂的解剖),患者的选择很重要。其他与瘤体破裂风险增加相关的因素一旦出现,无论瘤体直径小于临界值5.5cm包括囊状动脉瘤(大部分的瘤体是呈梭形),还是有腹主动脉瘤家族史的患者,都需要立即施行修复术。择期手术必须把瘤体破裂的风险、手术的风险及预期寿命考虑在内。

3.4动脉瘤修补的干预手段

现今有两种动脉瘤修补术式:开放性手术(从1950年首次施行)、腔内修复术(从1987年首次施行)。开放性手术需要在腹部或者侧腹部做切口;瘤体上面和下面的血管夹闭,打开动脉瘤体放入一人工血管(synthetic graftfigure1A)。尽管有报道死亡率低至2%,但是在过去的20年里平均30天死亡率一直保持在4%-5%;平均住院时间为9天,完全恢复需要数周到数月之久。腔内修复术是一种微创外科技术,通过股动脉和髂动脉置入一个覆膜支架;薄膜支架的功能就像是一个套筒通过瘤囊,瘤体向上固定在主动脉、向下固定在髂动脉上(见figure1B)。腔内修复术可在局麻下经皮施行;30天死亡率大概为1%,平均住院时间是3天,完全恢复需要数天到数周之久。病人必须有适当的解剖结构才适合施行腔内修复术,具体包括髂血管大小是否足够允许置入人工血管,动脉瘤上面的主动脉颈是否允许使近端人工血管在没有掩盖到肾动脉的同时锚定住。因此,就目前的技术而言,由于瘤体解剖学的限制一些肾下型动脉瘤不适宜做腔内修复术。腔内修复术已被一些介入医师施行。


Figure1,现今的两种动脉瘤修补术式:开放性手术(
1A)、腔内修复术(1B)。开放性手术,瘤体上面和下面的血管夹闭,打开动脉瘤体放入一人工血管,远近端固定在正常的血管壁上。腔内修复术,通过股动脉和髂动脉置入一个覆膜支架,薄膜支架的功能就像是一个套筒通过瘤囊,瘤体向上固定在主动脉、向下固定在髂动脉上。

在美国施行腔内修复术的患者在稳步增长。现今腹主动脉瘤接受外科手术多于75%的患者施行此术式(见figure2),剩余的一部分患者因解剖结构不适合施行。三项随访时间均为710年的主要随机化试验对开放性手术和腔内修复术进行了比较:英国腔内血管内修复1(EVAR 1)试验,荷兰人随机化腔内修复治疗(DREAM)试验,开放性手术vs腔内修复术(OVER)退伍军人事务所合作研究。三项研究的结果相似。腔内修复术对起初生存率赋予了益处;但是益处将在1年到3年间消失。腔内修复术和开放性手术相比长期死亡率显示相似(8年到10年)。


Figure2,
2000年到2012年美国择期腔内修复术和开放性手术每年的比例

3个试验中施行腔内修复术的患者大概20%-30%在接下来的6年中需要施行第二次介入手术。二次介入手术常会引起内漏,再灌注到瘤体内将导致动脉瘤继续扩大。绝大部分的第二次腔内修复手术都需要经皮或者腹股沟切口;只有2%-4%的患者需必要的转入开腹手术。每个试验中均报道了腔内修复术后后期瘤体破裂的发生。施行最早的试验后期瘤体破裂率最高,即EVAR 1试验显示为4.0%(后两个试验分别是0.6%1.4%.后期破裂特别发生与在术后没有进行监测或者已决定不在施行第二次介入手术的患者。由于存在潜在的再灌注及动脉瘤破裂相关风险,施行腔内修复术的患者需要长期进行CT或者超声监测并推荐术后第一个月、第12个月,每一年进行随访(适当熟练技能的医院)。

施行开放性手术的患者可能因手术相关并发症还需要其他外科干预治疗,比如腹壁疝和粘连。DREAM OVER试验均评估了这些并发症,最终表明大概20%的开放性手术需要施行第二次手术。在DREAM试验中还表明,开放性手术比腔内修复术施行第二次手术明显不常见(17% vs. 28%);然而,在OVER试验中,组间没有明显差异(18% open vs.22% endovascular)。开放性手术后,推荐每隔5年使用CT监测新发和复发动脉瘤。

未明确的地方

最近腔内修复术这一技术的发展使之成为更大一部分患者的选择;这些发展包括:可横越不健全髂动脉的低切迹移植,用于处理动脉瘤接近肾动脉的带孔移植(孔眼可保证肾血流量),用于修复肾上腺型及胸腹型动脉瘤的可分支到肠系膜及肾血管的移植。很有必要对这些新策略进行长期预后的评估以明确益处。需要更多的数据以明确患者预后是受益于筛查还是外科治疗。虽然已经计划通过CT或者MRI测量壁的压力以来提高对破裂危险的预测,但是需要更进一步的研究明确这些检测是否有担保,如果结果有,那么应该什么时候进行测量。随机化的试验正在进行,以确定强力霉素或者其他药物疗法能够降低或者阻止动脉瘤的发展。

指南

已经发表了关于筛查、监测及治疗腹主动脉瘤的指南;但是,正如本综述中所述存在矛盾。推荐是一致的,包括曾吸过烟的65岁到75岁的男性至少筛查一次,因直径为5.5cm或者更大但可被接受风险的患者需要施行动脉瘤修复术。

结论与推荐

简介中的女性下腹痛,伴有一5.6cm肾下型腹主动脉瘤。很必要证明动脉瘤不是她腹部疼痛的原因。这个患者应该使用抗生素治疗憩室炎,后也处理了疼痛(这将会为疼痛是因憩室炎引起的提供了支持)。由于这个直径的动脉瘤下个月破裂几率为10%,因此,一旦憩室炎得到解决,应该尽快修复动脉瘤。到底选择腔内修复术还是开放性手术应该因人而异。做决定之前需要对患者进行全面的评价,要把解剖学、患者年龄、术前风险及患者的选择考虑在内。鉴于此患者高龄(76岁)及肥胖,如果解剖学允许,我推荐此患者应该施行腔内修复术。腔内修复术后应该第一个月、第12个月及往后每年进行随访监测人工血管。应该劝告患者戒烟并提供戒烟治疗。另外,也应该处理高血压和高胆固醇血症,尤其是因为伴有其一或者两者的患者增加了发生其他心血管事件的风险。

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编辑: 宋宁宁

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