简介
结节性甲状腺肿是甲状腺常见的良性疾病。在此病早期阶段，患者常无症状，故难于诊断。当结节开始扩大并且引起显著的压迫症状，进展到巨大甲状腺肿时，医师应该谨慎对待，尽快处理。甲状腺疾病（比如巨大颈部或者纵隔甲状腺肿、甲状腺内出血、原发性或者继发性甲状腺癌）将会压迫喉或者气管，阻塞气道，从而导致急性呼吸衰竭。
来自土耳其达姆路皮纳尔大学医学部普外科的Zulfu Bayhana医师等在International Journal of Surgery Case Reports杂志上发表了一例巨大结节性甲状腺肿压迫引起急性呼吸衰竭行急诊手术的案例。
病例描述
一名71岁的女性，颈部肿大7年。因气短、一般健康状况差及晕厥送到急诊科。在过去的一个月，肿物逐步扩大且构成严重的呼吸衰竭。随后被送往医院。患者陈述自己有高血压史。通过检查，发现她呼吸困难严重。因此，测定其动脉血气分析，结果显示pH：7.29，pO2：41 mmHg，pCO2：65 mmHg，sO2：69%，碳酸氢根离子的浓度：30.1 mEq/L。报告为呼吸性酸中毒。
首先立即对患者进行氧疗法和药物治疗。体检示：巨大的胸骨后甲状腺肿，气管受到压迫（见图一）。患者一般健康状态差不宜进行CT扫描。超声显示左叶延伸到胸骨后。由于呼吸困难严重，起初计划对患者进行紧急气管切开术。但是过度肿大的甲状腺迫使我们立即转移患者进入手术室为其紧急实施甲状腺切除术。因为围手术期可能需要做气管造口术，邀请了一名耳鼻喉专家到手术室。
图一，体检示，颈部巨大肿物
在患者清醒状态下施行纤支镜辅助经鼻插管，后做经典的肋缘下斜切口（kocher's incision）。术中探查双叶都存在肿大并造成气管压迫。另外，左叶下部分延伸到胸骨后。对患者施行了双侧甲状腺切除（见图二）。由于受到压迫的气管有些轻微变形，但是气管的稳定性正常。如此一来，不在需要施行气管造口术，手术结束。术后没有发生并发症。实验室检测值都显示在正常范围内。术后3天患者由特许病房转移到普通病房。由于术后太平，患者术后7天出院。术中标本病理报道为良性多结节增生。嘱患者常规门诊随访并服用左甲状腺素钠片100mg/day。
图二，术中甲状腺肿物标本
讨论
急性呼吸衰竭是多种原因导致的一种病态。原因不仅包括颅脑创伤、压迫呼吸中枢的中枢神经系统疾病及慢性阻塞性疾病，而且也可与甲状腺疾病相关。巨大甲状腺肿大引起的气管压迫的变迁及严重的气管狭窄是甲状腺相关呼吸衰竭常见的原因。在当下，由于医疗系统的发展、诊断性检查的进展及更优的治疗选择，巨大甲状腺肿大及其引发的呼吸衰竭并不常见。巨大甲状腺肿的大部分病例中，肿大的甲状腺常向胸骨后延伸。在显示甲状腺肿的尺寸、向胸骨下及纵隔延伸的甲状腺和侵袭周围的组织及器官，CT扫描令人满意。但是，在此案例中，由于伴有急性呼吸衰竭及一般健康状态差不能行CT扫描。幸好，在急诊室中，床旁超声成功的探查出气管压迫是由于巨大甲状腺肿及左叶延伸到胸骨后引起的。在处理导致呼吸衰竭的时候，优先确保气道的开放。
因此，在处理类似的紧急病例时，麻醉医师的干预应该处在第一位。由于患者意识丧失后行经典的气管插管将会发生完全气道堵塞且该该患者也不可立即轻松的插进管道，故在这种情况下避免施行经典气管插管术。从而纤支镜辅助下清醒经鼻插管成为甲状腺肿压迫气管施行气管插管的金标准。
由于巨大的甲状腺肿阻止了接近气管，紧急气管造口术不在是首要适当程序。另外在此种情况下，气管造口术可能导致不可控制的出血，甚至引起死亡。因而，建议在此类情况下紧急甲状腺切除术要先于紧急气管造口术施行。胸骨后及纵隔甲状腺肿大的外科处理是颇为复杂。并发症如损伤气管、损伤喉返神经及术中出血的发生率在此类患者中更高。通过颈部做Kocher切口行甲状腺全切就可以处理胸骨后的肿大的甲状腺；但是，要切除纵隔处肿大的甲状腺需要切开胸骨或者胸廓。
在巨大甲状腺肿案例中，甲状腺切除术中常可探查出由于气管变形导致的软化塌陷，如降低气管的紧张性及软化或者丧失气管的稳定性这是拔管后塌陷气管引起的急性呼吸衰竭严重的并发症。气管软化塌陷在巨大甲状腺肿伴严重气管压迫的案例中可能持续5年以上。
只有有经验的腺外科医师能够处理巨大甲状腺肿兼有气管压迫的并发症，比如神经麻痹及气管软化塌陷。最近提倡常规使用神经探测仪器将有助于降低这些并发症。
结论
总之，巨大甲状腺肿引起的急性呼吸衰竭是一种危及生命的情况并需要紧急施行气管插管术。这种案例应该在设备齐全、富有经验的医学中心施行紧急甲状腺全切术。
